王玉靜，彌 娜，謝曉莉，楊巧妮，張文強(qiáng)，侯云飛，王 瓊

（1.中國(guó)人民解放軍第986醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710054；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710032）

既往大量研究發(fā)現(xiàn)，無論在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊撸?-3］、心力衰竭患者［4-5］還是正常人群［6-7］中，靜息心率都是影響全因死亡的危險(xiǎn)因素。因此，靜息心率對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響一直是心血管界的研究熱點(diǎn)之一。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療已成為冠心病主要治療手段的當(dāng)今時(shí)代，心率對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響日益受到重視。但目前在行PCI治療的人群中研究較少，且多數(shù)研究?jī)H在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中進(jìn)行，大部分研究的隨訪時(shí)間較短，研究的心率也是以入院或出院靜息心率為主［8-9］。對(duì)于PCI治療前即刻心率對(duì)冠心病患者病死率的影響，目前少有報(bào)道。近期一項(xiàng)來自澳大利亞的注冊(cè)研究表明，術(shù)前即刻心率是冠心病患者術(shù)后短期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，該研究隨訪時(shí)間較短，僅觀察了術(shù)后30 d 的臨床終點(diǎn)事件［10］。PCI治療前心率對(duì)于患者長(zhǎng)期病死率的影響，目前尚未見報(bào)道。因此，本研究旨在分析PCI治療前即刻心率對(duì)冠心病患者術(shù)后1年全因病死率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，共納入1 761例自2018年9 月至11 月連續(xù)入住西京醫(yī)院及解放軍986 醫(yī)院的冠心病患者。本研究旨在觀察術(shù)前心率對(duì)PCI治療后患者遠(yuǎn)期病死率的影響，因此只納入PCI治療成功的患者，未納入手術(shù)未成功的患者。

1.2 研究方法

通過調(diào)取電子病歷，獲取患者基線資料，術(shù)前心率通過手術(shù)記錄單獲取，隨訪通過專人電話進(jìn)行，隨訪時(shí)間為1年。記錄患者PCI治療后1年的死亡情況。該研究方案由西京醫(yī)院及解放軍986 醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。在分析心率對(duì)患者病死率的影響時(shí)，分別把心率做為連續(xù)變量（每增加5 次/min）和二分類變量（根據(jù)以往研究分類標(biāo)準(zhǔn)，以70 次/min為界值［3，10］）納入多因素回歸模型中進(jìn)行分析。鑒于本研究死亡事件數(shù)量相對(duì)較少，僅納入和冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的年齡、性別、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)等混雜因素到回歸模型中進(jìn)行分析。以心率70次/min為界值，將患者分為心率≥70 次/min 組和心率＜70 次/min 組，繪制Kaplan-Meier 曲線，觀察患者PCI治療后1 年的累積死亡風(fēng)險(xiǎn)，并采用Log-rank 法進(jìn)行兩組患者間病死率的比較。所有分析采用SPSS 25.0 軟件完成。雙側(cè)P值＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率＜70 次/min 組及心率≥70 次/min 組患者的基線資料比較

在納入的1 761例患者中，PCI治療前平均心率為為71 次/min，中位數(shù)為69（61～78）次/min。以70 次/min 為界值，將患者分為兩組，分析結(jié)果顯示與心率＜70 次/min 的患者相比，心率≥70 次/min的患者體質(zhì)量指數(shù)更高，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸煙及ST 段抬高型心肌梗死的患者比例更高，而既往行PCI治療及穩(wěn)定型心絞痛的患者比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 心率＜70 次/min 組及心率≥70 次/min 組患者的基線資料比較 ［n（%），］

表1 心率＜70 次/min 組及心率≥70 次/min 組患者的基線資料比較 ［n（%），］

2.2 心率＜70 次/min 組及心率≥70 次/min 組患者的病死率比較

在本研究納入的人群中，PCI治療后1 年全因病死率為2.1%（37/1761）。圖1展示了兩組患者PCI治療后1 年的累積全因病死率。心率＜70 次/min的患者1 年累積病死率為1.32%（12/909），心率≥70 次/min 的患者術(shù)后1 年病死率為2.93%（25/852），兩組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。

圖1 心率＜70 次/min 組及心率≥70 次/min 組患者PCI治療后1 年累積全因死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線

2.3 回歸分析結(jié)果

在校正了年齡、性別、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)以后，心率作為二分類變量（以心率70次/min為界值）并不是PCI治療患者1年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見表2。但術(shù)前心率作為連續(xù)變量，即使在校正了上述混雜因素后，仍然是患者PCI治療后1 年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率每增加5 次/min，PCI治療后1 年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加29%，詳見表3。

表2 術(shù)前心率作為二分類變量納入回歸模型對(duì)患者病死率的影響

表3 術(shù)前心率作為連續(xù)變量納入回歸模型對(duì)患者病死率的影響

3 討論

本研究回顧性分析了在兩家大型醫(yī)學(xué)中心連續(xù)入院的1 761例成功行PCI治療的冠心病患者，首次研究了PCI治療前心率對(duì)患者術(shù)后1 年病死率的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）當(dāng)代醫(yī)療條件下，PCI治療后1 年病死率相對(duì)較低，僅為2.1%；（2）術(shù)前心率是冠心病患者PCI治療后1 年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，心率每增加5 次/min，PCI治療后1 年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加29%。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在行PCI治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，心率升高可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［8-9，11］。在PCI治療成為冠心病主要治療手段的當(dāng)今時(shí)代，多數(shù)研究?jī)H關(guān)注急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者人群，心率在包含穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的廣譜冠心病人群中研究較少。而且多數(shù)既往研究觀察的是入院心率或出院心率，對(duì)于術(shù)前即刻心率研究更少。據(jù)我們檢索的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅一項(xiàng)澳大利亞的注冊(cè)研究首次報(bào)道了在所有冠心病人群中（包含急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛），術(shù)前即刻心率是患者PCI治療后30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［10］。但該研究隨訪時(shí)間較短，術(shù)前心率在該類人群中對(duì)長(zhǎng)期病死率的影響尚不清楚。本研究首次在該類人群中進(jìn)行了分析，結(jié)果和上述研究一致：術(shù)前即刻心率是冠心病患者PCI治療后1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。但值得注意的是，心率僅作為連續(xù)變量時(shí)才是預(yù)測(cè)因子，以70 次/min為界值作為二分類變量時(shí)，在校正了年齡、性別、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)以后，心率不再是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心率本身就是一種連續(xù)變量，作為二分類變量納入回歸模型會(huì)降低心率本身的檢驗(yàn)效度，作為連續(xù)變量納入分析時(shí)結(jié)果更加可靠。本研究結(jié)果也表明，當(dāng)心率作為連續(xù)變量時(shí)，即使校正過其他混雜因素，心率仍是PCI治療后1 年死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另外，本研究采用的分界值70 次/min 是目前多數(shù)研究采用的心率分界值。從某種意義上講，目前所有研究采用的界值的設(shè)定均存在主觀性，多數(shù)研究都是根據(jù)研究人群的心率中位數(shù)或者研究者的主觀設(shè)定來決定界定值的數(shù)值。因此，在不同的研究人群中采用同樣的界定值也可能得出不一致的結(jié)果。所以我們相信心率作為連續(xù)變量納入分析時(shí)具有更高的檢驗(yàn)效力，術(shù)前心率在廣譜冠心病患者中仍是PCI治療后長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子之一。

有研究認(rèn)為心率影響冠心病患者預(yù)后的機(jī)制是多方面的［12-16］。心肌耗氧和供氧的失衡是心肌缺血的主要機(jī)制之一。過快的心率會(huì)增加心肌耗氧，縮短心臟舒張時(shí)間，從而使冠狀動(dòng)脈灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致心肌供氧減少，引起或加重心肌缺血［17］。既往研究表明，心率還會(huì)引起內(nèi)皮功能受損，加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［18］。心率過快還會(huì)引起機(jī)體內(nèi)炎癥因子的激活，而炎癥也是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的主要機(jī)制之一［14］。Heidland 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，心率在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂中可能發(fā)揮重要作用，而斑塊破裂也是動(dòng)脈粥樣硬化惡化和急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生的機(jī)制。因此，過高的心率可通過多種機(jī)制影響冠心病患者的預(yù)后。

綜上所述，在當(dāng)今PCI治療盛行的時(shí)代，冠心病患者PCI治療后1 年全因病死率相對(duì)較低。PCI治療前即刻心率升高，患者病死率升高。冠心病患者應(yīng)嚴(yán)格控制PCI治療前靜息心率，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。本研究為回顧性分析，且只納入了兩家中心的患者，不能夠代表所有人群。本研究的死亡事件相對(duì)較少，在校正混雜因素時(shí)限制了混雜因素的數(shù)量，因此，本研究無法納入所有的混雜因素，可能存在其他影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素未能納入分析。另外，本研究心房顫動(dòng)患者信息不夠完整，因此沒有將心房顫動(dòng)節(jié)律和竇性心律患者分別進(jìn)行研究，但既往也有研究認(rèn)為無論心房顫動(dòng)節(jié)律還是竇性節(jié)律，過高的心率都是不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子［19-20］。鑒于本研究存在以上局限性，期待將來有更多中心、更大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前心率對(duì)患者PCI治療后遠(yuǎn)期病死率的影響。