吳 軍，鄭曙云，魏莉娜，吳懷標，魏 鵬

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 211189；2.南京市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210001；3.蕪湖市第五人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241000；4.徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州 221009）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床上常見的危急重癥之一，有關(guān)研究顯示，在不同特點的人群中，STEMI 的發(fā)病率和病死率均有差異［1-2］。絕經(jīng)后女性因體內(nèi)激素濃度的變化，會導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率增加，進而促使絕經(jīng)后女性急性STEMI 的發(fā)病率增加。因此，絕經(jīng)后女性是臨床上較為關(guān)注的主要人群［3］。針對STEMI治療的主要方法為經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其效果及近期預(yù)后是臨床工作中重點關(guān)注的指標，而目前尚無明確預(yù)測判斷的指標［4-5］。有研究顯示，血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比值（monocyte to HDL-C ratio，MHR）的高低與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生有關(guān)，而鮮有研究對PLR、MHR 預(yù)測判斷絕經(jīng)后女性PCI治療預(yù)后進行探討［6-7］?；诖耍狙芯刻接慞LR及MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療效果及近期預(yù)后的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2019 年6 月于蕪湖市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的絕經(jīng)后女性急性STEMI患者86例進行前瞻性研究，患者的診斷標準參照2017 年歐洲心臟協(xié)會發(fā)布的指南［8］，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生MACE 分為非MACE 組和MACE 組。納入標準：（1）絕經(jīng)后女性患者；（2）符合STEMI 的診斷；（3）成功行PCI治療；（4）臨床數(shù)據(jù)完整；（5）同意加入本次研究。排除標準：（1）絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期或者男性患者；（2）未接受PCI治療或PCI治療失敗的患者；（3）合并惡性腫瘤患者；（4）嚴重肝及腎疾病患者；（5）自身免疫性疾病患者；（6）嚴重全身性感染疾病患者；（7）嚴重心力衰竭患者；（8）服用對性激素有影響藥物的患者。本次研究已經(jīng)呈報本院倫理委員會審核并批準，所有入組女性患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采集患者PCI治療前的靜脈血液5 mL，離心后-80℃保存，采用全自動生化分析儀（雅培C16000）測定血清HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及總膽固醇（total cholesterol，TC）濃度。采用血液分析儀（Sysmex XE-2100）測定單核細胞、淋巴細胞及血小板計數(shù)等，分別計算MHR 和PLR。

1.3 觀察指標

詳細記錄納入患者的臨床資料，如年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、“罪犯血管”、臨床用藥、血清指標、病史及左心室射血分數(shù)等資料。其中MACE主要包括再發(fā)非致死性心肌梗死、急性心力衰竭、全因死亡及惡性心律失常。本研究的整體隨訪周期為30 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，S-W 法檢測計量資料是否符合正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以［M（P25～P75）］表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析女性STEMI患者出現(xiàn)MACE 的獨立危險因素，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析PLR、MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生主要不良心血管事件情況

納入研究共86例患者，其中MACE 組28例（32.56%），非MACE 組58例（67.44%）。

2.2 兩組患者基線資料比較

MACE 組與非MACE 組患者年齡、左心室射血分數(shù)、絕經(jīng)時間、雌二醇、PLR、MHR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、LDL-C、HDL-C、TC、絕經(jīng)年齡、原發(fā)性高血壓（高血壓）病史、糖尿病病史、高血脂病史、“罪犯血管”、應(yīng)用抗血小板藥物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 MACE 組與非MACE 組患者基線資料比較［，n（%）］

表1 MACE 組與非MACE 組患者基線資料比較［，n（%）］

2.3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PLR、WHR、年齡、左心室射血分數(shù)是絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的獨立危險因素，而絕經(jīng)時間、雌二醇不是絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的獨立危險因素，見表2。

表2 絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的危險因素

2.4 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

ROC 結(jié)果顯示，PLR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的曲線下面積為0.718，當PLR=177.68 為最佳臨界值，特異度為0.682，敏感度為0.726；MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的曲線下面積為0.696，當MHR=1.21 為最佳臨界值，特異度為0.663，敏感度為0.681，詳細見圖1、圖2。

圖1 PLR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的ROC 圖

圖2 MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的ROC 圖

3 討論

據(jù)報道，女性因冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┒劳龅娜藬?shù)呈逐年升高的趨勢，冠心病已是嚴重威脅女性生命健康的第一位病因［9］。有研究提示，絕經(jīng)后女性STEMI患者的發(fā)生率明顯高于未絕經(jīng)女性，其觀點認為是雌激素對血管具有保護作用，女性在絕經(jīng)后機體內(nèi)合成分泌的相關(guān)激素水平下降，導(dǎo)致機體對血管的保護作用減弱，容易出現(xiàn)心血管相關(guān)疾?。?0-11］。也有研究提示，絕經(jīng)后女性的重要器官機能不斷減退，對心血管相關(guān)疾病的耐受性降低，對于疼痛的敏感性下降，導(dǎo)致絕經(jīng)后女性對于心血管輕度前期癥狀感知反應(yīng)不明顯，也有患者因個人原因未及時就診，導(dǎo)致疾病進展，最終發(fā)病時，臨床病情較為嚴重，易合并多種心血管不良事件［12］。

對于STEMI患者的治療，盡早使心臟冠狀動脈血管再通是最有效、最根本的方案，主要治療方法為PCI治療，但PCI治療后出現(xiàn)的多種心血管不良事件會影響治療效果，甚至是導(dǎo)致患者直接死亡的原因。有研究提出PLR 在心肌梗死過程中有重要意義，心肌梗死炎癥反應(yīng)狀態(tài)異常，多種炎性介質(zhì)誘導(dǎo)巨核細胞數(shù)量增加，致使血小板增多，能夠間接地反映機體的炎癥水平；同時血小板的數(shù)量增加也會導(dǎo)致血管活性介質(zhì)產(chǎn)生增加，會促使新發(fā)血栓以及血管收縮；此外，當機體炎癥反應(yīng)水平增加時，淋巴細胞凋亡水平增強，致使淋巴細胞數(shù)量減少［13］。MHR 通過炎癥以及氧化應(yīng)激反應(yīng)影響心肌梗死患者的進展，單核細胞分泌炎性因子打破了機體的凝血與纖溶平衡，此外，單核細胞產(chǎn)生的細胞因子還可能導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致疾病進展，而HDL-C 則通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的功能影響血栓形成［14］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、左心室射血分數(shù)、絕經(jīng)時間、雌二醇、PLR、MHR 是與絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后是否出現(xiàn)MACE 相關(guān)，而多因素Logistic 回歸分析提示，年齡、左心室射血分數(shù)、MHR、PLR 是影響絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE的獨立因素。其中對于年齡大的絕經(jīng)后女性來說，年齡是反映機體身體狀況的一個主要因素，普遍的觀點認為，年紀越大，合并各類疾病的幾率也就越大，其生存期以及相應(yīng)的并發(fā)癥也就越多。左心室射血分數(shù)主要是反映左心室射血功能的指標，與心肌梗死患者病情嚴重程度相關(guān)，PCI治療后的不良反應(yīng)與患者病情的嚴重程度有關(guān)，因此，左心室射血分數(shù)降低是絕經(jīng)女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的獨立危險因素。在急性心肌梗死患者中，存在凝血機制的異常，淋巴細胞參與了急性心肌梗死的炎癥反應(yīng)過程，因此，PLR 能夠反映急性心肌梗死的相關(guān)病情［15］，同時臨床上檢測PLR 費用便宜且容易獲得。有研究顯示PLR與急性冠狀動脈綜合征患者病情以及心血管死亡相關(guān)，也有研究提示PLR 是反映心肌梗死患者PCI治療后血流是否恢復(fù)的有效指標之一［16-17］。MHR 不但能夠反映機體的炎性狀況，而且還能夠反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)，多個臨床研究提示MHR與心肌梗死患者的疾病病情以及預(yù)后相關(guān)［18-20］，支持本研究結(jié)果。

本研究對PLR、MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的價值進行探討，PLR=177.68 為最佳臨界值時，預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 的特異度為0.682，敏感度為0.726。MHR=1.21 為最佳臨界值時，預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE的特異度為0.663，敏感度為0.681，證實PLR、MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后出現(xiàn)MACE 具有一定價值。因本研究樣本量不足、樣本納入偏倚等原因，對于結(jié)果中最佳臨界值的定義還需進一步探討。

綜上所述，PLR、MHR是影響絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后預(yù)后的獨立危險因素，同時PLR、MHR 預(yù)測絕經(jīng)后女性STEMI患者PCI治療后預(yù)后具有一定臨床價值。