付君杰，岑雪偉，杜天敏，胡建國

（鞏義市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南鞏義 451200）

歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2016 年提出了冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis，MINOCA），將其定義為一種多原因的臨床綜合征，是指臨床資料支持診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有諸如胸痛等心肌缺血的癥狀，以及心肌損傷標(biāo)志物的升高，心電圖的缺血性改變，但冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果提示血管狹窄程度＜50%或冠狀動(dòng)脈完全正常［1］。John F.Beltrame 等發(fā)表的研究結(jié)果顯示，MINOCA 在AMI患者中的發(fā)生率為6%。MINOCA 在臨床上并不少見。目前MINOCA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，如何規(guī)避危險(xiǎn)因素，為MINOCA 的預(yù)防與治療提供臨床參考成為亟待解決的問題。本研究回顧性分析了本院確診MINOCA患者的臨床特點(diǎn)及MINOCA 的影響因素，從而提高對此類患者的認(rèn)識，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月因24 h內(nèi)AMI 就診于鞏義市人民醫(yī)院的患者388例，所有患者均急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入100例患者進(jìn)行研究。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為兩組：即MINOCA 組40例和冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（myocardial infarction associated with obstructive coronary artery disease，MI-CAD）組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性猝死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療相關(guān)心肌梗死、外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死；（2）冠狀動(dòng)脈造影前曾接受溶栓治療；（3）嚴(yán)重的肝及腎疾??；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）伴發(fā)惡性腫瘤，預(yù)期生存期＜1 年。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)及MINOCA 標(biāo)準(zhǔn)參考2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于心肌梗死的指南［2］。

1.2 研究方法

收集并詳細(xì)記錄了以下資料：（1）一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙飲酒史、心血管疾病家族史等；（2）既往病史包括原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦?、既往PCI治療史等；（3）入院24 h內(nèi)完善相關(guān)血液檢查包括肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）、血脂、肝及腎功能、C 反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等；（4）心電圖（心律失常、異常T波改變、ST段改變、病理性Q波）、超聲心動(dòng)圖（左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、E/A 值）、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiac intensive care unit，CCU）住院時(shí)間；（5）記錄長期用藥，包括抗血小板類藥物、他汀類藥物、β受體阻斷藥等藥物；（6）院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括再發(fā)非致命性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心源性死亡、惡性心律失常、心力衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對于計(jì)量資料，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用（）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量以［M（P25～P75）表示，兩組中位數(shù)比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

與MI-CAD 組患者比較，MINOCA 組患者年齡較?。郏?5.55±7.29）歲vs.（59.83±8.64）歲，P=0.011］，且女性比例更較高，高脂血癥史、冠心病史和既往PCI治療史比例相對較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)［（24.84±3.36）kg/m2vs.（23.94±3.58）kg/m2，P=0.212］、心血管疾病家族史等危險(xiǎn)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與MI-CAD 組患者相比，MINOCA 組患者的心肌損傷標(biāo)志［包括肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等濃度較低，高密度脂蛋白膽固醇濃度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者腦鈉肽、血小板計(jì)數(shù)、血漿凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、三酰甘油、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血糖、血鉀、血鈣、肌酐、尿酸、C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 ［］

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 ［］

2.3 兩組患者超聲心動(dòng)圖及心電圖結(jié)果比較

超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，兩組患者左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、E/A 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心電圖結(jié)果顯示，MINOCA 組患者ST 段改變（抬高或壓低）比例小于MICAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者心電圖改變（心律失常、異常T 波改變、病理性Q 波）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖及心電圖結(jié)果比較［，n（%）］

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖及心電圖結(jié)果比較［，n（%）］

2.4 兩組患者出院時(shí)藥物治療情況比較

兩組患者出院時(shí)應(yīng)用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MI-CAD 組患者應(yīng)用他汀類藥物、β受體阻斷劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARBs）、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物的比例均比MINOCA組偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院服藥情況比較 ［n（%）］

2.5 兩組患者院內(nèi)主要不良心血管病事件發(fā)生情況

MINOCA 組患者的CCU 住院時(shí)間較MI-CAD組患者短［（5.75±1.57）dvs.（6.48±1.44）d，P=0.018］，且MINOCA 組患者靶血管病變血運(yùn)重建少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MINOCA 組與MICAD 組患者的心血管疾病病死率、全因病死率、惡性心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者院內(nèi)MACE 發(fā)生情況比較

3 討論

MINOCA 在AMI患者中并不罕見。Pasupathy等［1］的回顧性研究結(jié)果表明，MINOCA患者可能更年輕、女性比例增加，MINOCA患者的患病中位年齡為55 歲，其中40%為女性。MINOCA患者往往較年輕，男性發(fā)病率略低于女性，這表明其病因復(fù)雜，性別及激素水平與之相關(guān)［3］。本研究結(jié)果表明，MINOCA 組患者年齡較MI-CAD 組小，且MINOCA 組患者女性比例較高。有研究表明，MINOCA患者中高血壓、糖尿病和吸煙的比例均顯著低于MI-CAD 組［4］。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，MI-CAD 組患者中高脂血癥的比例高于MINOCA患者，其他危險(xiǎn)因素?zé)o顯著性差異［1］。本研究中，兩組患者間吸煙史、高血壓史、糖尿病病史無明顯差異，MINOCA 組患者高脂血癥史、冠心病史和既往PCI治療史的患者所占比例相對較低，研究與上述研究結(jié)果有差異，考慮這可能與本研究樣本量小、選擇偏倚、人種、地域因素等相關(guān)。

目前認(rèn)為MINOCA 是一種多病因引起的異質(zhì)性疾病，包括冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、Takotsubo 心肌病、未識別心肌炎或2 型AMI 等［3］。針對不同病因?qū)е碌腗INOCA 的診療思路與預(yù)后情況有所差異。國際指南并沒有針對MINOCA 的治療進(jìn)行明確說明，只能暫時(shí)按照MI-CAD 的治療原則進(jìn)行，比如使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，強(qiáng)化他汀類藥物治療，β受體阻斷藥治療等。已有研究表明他汀類藥物和ACEI/ARB 可以提高M(jìn)INOCA患者的遠(yuǎn)期獲益，但β受體阻斷藥的獲益尚不清楚，雙聯(lián)抗血小板治療也未見明顯獲益［6］。CONFIRM 試驗(yàn)研究表明每增加一個(gè)斑塊狹窄部位，可使MINOCA患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%，也就是說，斑塊數(shù)目越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，且該試驗(yàn)證實(shí)他汀類藥物可降低MINOCA患者病死率［7］。本研究結(jié)果表明，兩組患者出院后接受抗血小板治療的比例并無顯著差異。過去認(rèn)為MINOCA患者的預(yù)后較好，不需要強(qiáng)化藥物治療，但最近的研究發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。瑞典的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，6.3% 的MINOCA患者再發(fā)心肌梗死，對這些再發(fā)心肌梗死的MINOCA患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，47% 的患者進(jìn)展為阻塞性冠狀動(dòng)脈病變［8］。本研究結(jié)果顯示，MINOCA 組患者應(yīng)用他汀類藥物、β受體阻斷藥及ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物的比例較MI-CAD 組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），考慮上述結(jié)果與下列因素相關(guān)：部分患者依從性差，拒絕服用相關(guān)藥物；患者對MINOCA 認(rèn)識不足。在MINOCA患者治療過程中，應(yīng)明確病因，規(guī)范藥物治療。

本研究結(jié)果顯示，盡管MINOCA患者的CCU住院時(shí)間較短，靶血管病變的血運(yùn)重建較少，但兩組患者在住院期間心血管病死率、全因病死率、惡性心律失常發(fā)生率及心力衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明MINOCA 會(huì)對機(jī)體造成嚴(yán)重危害，臨床醫(yī)生應(yīng)給予MINOCA患者與MI-CAD患者同樣的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，MINOCA患者院內(nèi)全因病死率為0.9%，1 年的全因病死率為4.7%［1］。另一項(xiàng)瑞典大型臨床注冊中心數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，經(jīng)過平均4.5 年的隨訪，24% 的MINOCA患者出現(xiàn)了MACE，病死率是14%，預(yù)后并不比MI-CAD 組患者好［9］。另一項(xiàng)為期5 年隨訪的隊(duì)列研究表明，MINOCA患者的病死率為10.9%，而MI-CAD患者的病死率為16.0%，均表明MINOCA患者的預(yù)后不良［10］。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示非阻塞性冠狀動(dòng)脈，并不意味著患者病情較輕，MINOCA 是一種病因復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的綜合征，復(fù)發(fā)患者并不少見。這種疾病應(yīng)該引起重視。目前臨床醫(yī)生對MINOCA 發(fā)病機(jī)制的研究還不夠，需要進(jìn)一步開展臨床研究，探索其潛在病因，加強(qiáng)長期隨訪，選擇個(gè)體化、精確化的病因治療，改善患者預(yù)后。