謝悅陶,劉立天,宋學(xué)蓮,劉艷萌,張飛飛,姚 垚,孫 茹,黨 懿,齊曉勇
(河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科,石家莊 050051)
急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由于冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成引起管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞,最終導(dǎo)致心肌缺血、壞死,該疾病發(fā)病急,病情進展快,嚴(yán)重威脅患者生命。及時有效開通梗死相關(guān)動脈是STEMI患者的主要治療目標(biāo),急診冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)治療是目前各學(xué)會指南推薦的最有效治療手段。高血栓負(fù)荷是影響PPCI治療臨床療效的重要因素,血栓抽吸(thrombus aspiration,TA)理論上可通過負(fù)壓吸引降低冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷,減少微循環(huán)栓塞,改善心肌灌注,改善患者預(yù)后。但臨床研究結(jié)果得出了不同的結(jié)論,因此,TA 在PPCI治療中的應(yīng)用仍存在較多爭議[1-2],需進一步研究探討TA 獲益的最佳人群。本研究旨在探討不同缺血時間的高血栓負(fù)荷STEMI患者PPCI治療中應(yīng)用TA 的臨床療效。
連續(xù)入選2017 年2 月至2019 年2 月于河北省人民醫(yī)院胸痛中心行PPCI治療且術(shù)中高血栓負(fù)荷的STEMI患者334例。依據(jù)發(fā)病至PPCI治療中導(dǎo)絲通過時間進行分層,其中缺血時間≤4 h患者224例,缺血時間>4 h患者110例,此后各層人群依據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用TA,分為TA 亞組和非TA 亞組。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn):符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會公布的《急性STEMI 診斷和治療指南》中STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病12 h 以內(nèi);冠狀動脈造影示心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血栓分級≥4 級;成功完成PPCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):非STEMI患者;接受外周靜脈溶栓治療的STEMI患者;未行PPCI治療或術(shù)中死亡患者;冠狀動脈造影示TIMI 血栓分級<4 級的患者;具有抗凝、抗血小板禁忌的患者;合并腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者;未完成12 個月隨訪的患者。
所有研究對象PPCI治療前均簽署冠狀動脈介入治療同意書,術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片300 mg 和氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg 負(fù)荷量,采用Seldinger 法穿刺橈或股動脈行冠狀動脈造影術(shù),非TA患者只接受球囊擴張和(或)支架置入;TA患者支架置入術(shù)前先行TA,其余手術(shù)操作兩組間一致。TA 過程按照冠狀動脈TA 臨床應(yīng)用專家共識規(guī)范操作。術(shù)中根據(jù)病情由術(shù)者決定是否應(yīng)用TA、替羅非班、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump,IABP)、臨時起搏及支架置入數(shù)量。所有患者術(shù)中均接受普通肝素或比伐蘆定抗凝治療,術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝1 周。術(shù)后持續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛180 mg/d 至少12 個月,結(jié)合患者具體情況術(shù)后及出院后給予他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱreceptor blocker,ARB)、β受體阻斷藥、螺內(nèi)酯等藥物治療。按照胸痛處理流程記錄各事件節(jié)點的時間。
(1)基線資料:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心?。┦贰⒃l(fā)性高血壓(高血壓)史、糖尿病史、腦血管病史、家族史、吸煙史、是否前壁心肌梗死、Killip 分級、院內(nèi)用藥情況、術(shù)后24 h 內(nèi)心臟超聲射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)峰值、肌鈣蛋白T;(2)冠狀動脈手術(shù)資料:由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師完成,包括就診至球囊擴張(door-to-balloon,D2B)時間、總?cè)毖獣r間、手術(shù)入路、造影劑用量、是否多支病變、靶血管、血栓負(fù)荷、術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級、是否應(yīng)用IABP、支架置入數(shù)量、校正的TIMI 血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count,CTFC);(3)術(shù)后12 個月臨床事件:所有研究對象均接受至少12 個月的電話或門診隨訪,包括出院后用藥情況及是否發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)和新發(fā)缺血性腦卒中事件,MACE包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭;(4)相關(guān)指標(biāo)定義:TIMI 血栓分級,0 級為冠狀動脈造影未見血栓影;1 級為冠狀動脈造影示管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像,可疑血栓;2 級為明確存在血栓,血栓長度≤1/2 血管直徑;3 級為明確存在血栓,血栓長度為血管直徑的1/2~2 倍;4 級為明確存在血栓,血栓長度≥2 倍的血管直徑;5 級為血栓形成導(dǎo)致管腔完全閉塞[3]。TIMI 血栓分級≥4 級為高血栓負(fù)荷人群。
應(yīng)用SPSS 22 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25~P75)]表示,采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示,使用卡方(χ2)檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
在缺血時間≤4 h 及缺血時間>4 h患者中,TA亞組與非TA 亞組患者相比,年齡、性別、BMI、心血管危險因素、輔助檢查、院內(nèi)及出院后用藥情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。
表1 各組患者臨床基線資料比較 [,M(P25~P75),n(%)]
表1 各組患者臨床基線資料比較 [,M(P25~P75),n(%)]
在缺血時間≤4 h組及缺血時間>4 h組患者中,與非TA 亞組相比,TA 亞組患者術(shù)中預(yù)擴張比例較低,術(shù)后cTFC 低且術(shù)后冠狀動脈TIMI 血流3 級比例高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者D2B時間、總?cè)毖獣r間、手術(shù)入路、冠狀動脈病變特點、造影劑用量、輔助支持治療、支架數(shù)量及術(shù)中用藥相比,差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),詳見表2。
表2 各組患者PPCI治療資料比較 [,M(P25~P75),n(%)]
表2 各組患者PPCI治療資料比較 [,M(P25~P75),n(%)]
在缺血時間≤4 h 人群中,接受TA患者的MACE 發(fā)生率明顯高于非TA患者,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);在缺血時間>4 h 人群中,接受TA患者的MACE、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭、缺血性腦卒中發(fā)生率低于非TA患者,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。
表3 各組患者術(shù)后12 個月隨訪的臨床預(yù)后比較 [n(%)]
PPCI治療是目前國內(nèi)、外指南優(yōu)先推薦的STEMI患者再灌注治療策略,但由于血栓、斑塊物質(zhì)移位、炎性介質(zhì)及缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮和心肌水腫等因素影響冠狀動脈微循環(huán),部分患者并未獲得有效的心肌再灌注,且高血栓負(fù)荷患者術(shù)中更易發(fā)生慢血流或無復(fù)流,MACE 發(fā)生率較高。早期TASTE 等多項臨床研究及薈萃分析顯示TA 通過降低血栓負(fù)荷,可減少無復(fù)流,改善心肌再灌注及患者臨床預(yù)后。本研究PPCI治療后結(jié)果與之相似,TA 可有效改善高血栓負(fù)荷STEMI患者術(shù)后冠狀動脈血流。然而,目前規(guī)模最大的兩項前瞻性、隨機對照臨床研究(TAPAS、TOTAL)卻顯示TA 并不能帶來臨床獲益,且有增加新發(fā)腦卒中的風(fēng)險[4],可能與研究入選人群存在差異相關(guān)。后續(xù)對于高血栓、高風(fēng)險的亞組人群研究顯示TA 并不能改善患者臨床預(yù)后。而綜合TASTE、TAPAS、TOTAL 三項臨床研究的薈萃分析顯示,TA 可改善高血栓負(fù)荷STEMI患者的臨床預(yù)后[5]。因此,基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2017 歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南建議,對于血栓負(fù)荷較高的STEMI患者可考慮進行TA,但未明確推薦級別。我國指南推薦STEMI患者冠狀動脈內(nèi)高血栓負(fù)荷,可考慮應(yīng)用TA(IIB)[6-7]。因此,TA 在PPCI治療中應(yīng)用仍存有爭議。
EXPIRA 研究入選175例缺血時間<9 h 并行PPCI治療的STEMI患者,結(jié)果顯示TA 可降低心臟核磁檢查所示的心肌梗死面積,并減少患者的遠(yuǎn)期死亡[8]。然而INFUSE-AMI 研究顯示,TA 并不能降低缺血時間<4 h 前壁心肌梗死的患者心臟核磁檢查顯示的心肌梗死面積[9]。此外,入選缺血時間<12 h STEMI患者的TOTAL 研究及缺血時間<24 h STEMI患者的TASTE 均未證實TA 的臨床獲益[10]???cè)毖獣r間、梗死相關(guān)動脈及血栓負(fù)荷等因素可能影響TA 對于PPCI治療結(jié)果及長期臨床預(yù)后[11],因此STEMI患者術(shù)中選擇性進行TA 可帶來臨床獲益。
早期一項納入2 567例發(fā)病時間<12 h的STEMI患者的臨床研究顯示,PPCI治療中應(yīng)用TA 可顯著降低患者1 年的病死率,在缺血時間≤3 h 的患者中臨床獲益最為明顯[12]。但TASTE 研究中缺血時間≤2 h 的亞組分析TA與單純PPCI治療相比并未減少1 年的病死率[13]。前瞻性、多中心、隨機對照的VAMPIRE 研究納入355例缺血時間<24 h的STEMI患者,結(jié)果顯示TA 對于心肌灌注及臨床預(yù)后的獲益在缺血時間6~24 h患者較缺血時間<6 h患者明顯[14]。另有研究亦顯示,對于發(fā)病時間<12 h的STEMI患者,TA 可顯著改善總?cè)毖獣r間>3 h患者的心肌再灌注[11]。以亞洲人群為研究對象的KAMIR 研究也提示,與缺血時間<4 h 的患者相比,TA 可顯著降低缺血時間4~6 h STEMI患者術(shù)后12 個月的病死率及MACE 發(fā)生率[15]。納入25 項隨機臨床研究的薈萃分析顯示,TA 對STEMI患者MACE 獲益僅在缺血時間相對長的患者中顯現(xiàn)[16]。由于樣本量限制及既往研究結(jié)果,本研究將整體人群分為缺血時間≤4 h 及缺血時間>4 h 人群,研究結(jié)果表現(xiàn)出與上述相似的變化趨勢,在缺血時間較短人群中,TA 雖然可改善高血栓負(fù)荷STEMI患者術(shù)后冠狀動脈血流,并不能改善其術(shù)后12 個月的臨床預(yù)后,且增加其MACE 風(fēng)險。在缺血時間>4 h患者中,TA 亞組患者MACE、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭的發(fā)生率低于非TA 亞組,雖然兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),仍提示TA 可改善缺血時間稍長患者術(shù)后12個月的臨床預(yù)后。即隨著缺血時間的延遲,TA 的臨床獲益較明顯,其最可能的原因是靶病變處早期形成的血栓相對松軟,抽吸導(dǎo)管的機械干預(yù)可能增加血栓脫落、移位機會,阻塞遠(yuǎn)端血管床,影響冠狀動脈微循環(huán),不能達(dá)到有效的心肌灌注;隨著時間延長,血栓成分相互交叉聚集,微血栓脫落風(fēng)險變小,且容易被抽吸導(dǎo)管吸出。
腦卒中的發(fā)生率是影響PPCI治療患者選用TA的重要因素[17]。目前僅TOTAL研究提示在抽吸過程中導(dǎo)管黏附的血栓脫落在外周阻塞腦血管,增加腦卒中風(fēng)險。后續(xù)發(fā)表的包含25 項隨機對照研究,21 740例STEMI患者的薈萃分析中排除TOTAL 研究后的分析,并未顯示TA 增加腦卒中風(fēng)險[10]。本研究中缺血時間≤4 h 人群中TA 亞組的缺血性腦卒中發(fā)生比率高于非TA 亞組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4例缺血性腦卒中患者均發(fā)生在PPCI治療1 個月之后,此外心血管疾病患者本身為腦血管病高危人群,因此,我們認(rèn)為TA 并不增加腦卒中風(fēng)險。
綜上所述,本研究認(rèn)為高血栓負(fù)荷STEMI患者PPCI治療中應(yīng)用TA 可改善術(shù)后冠狀動脈血流,缺血時間可影響TA 高血栓負(fù)荷STEMI患者臨床療效,在缺血時間≤4 h 的高血栓負(fù)荷STEMI患者PPCI治療中應(yīng)用TA 無臨床獲益,且可能增加術(shù)后12 個月的MACE 風(fēng)險。
本研究存在一定的局限性:單中心回顧性研究,研究樣本量小;術(shù)中是否應(yīng)用TA 依據(jù)患者經(jīng)驗;術(shù)中抗凝藥物如比伐蘆定、肝素未進行亞組分析;術(shù)后未能進行核素心肌灌注顯像、心臟核磁等檢查評價心肌組織灌注。因此,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,臨床仍需大規(guī)模隨機對照研究證實。