李嫣紅，吉 鋒，徐熙媛

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西咸陽 712000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦且环N 行為相關(guān)性疾病，這類患者常表現(xiàn)出共同而典型的行為特點(diǎn)，如時(shí)間匆忙緊迫感、爭(zhēng)強(qiáng)好勝、容易產(chǎn)生憤怒和敵意情緒。美國著名心臟病專家弗里德曼和羅森曼把這些行為表現(xiàn)特點(diǎn)稱之為“A 型行為”（type A behavior patter，TABP），而相對(duì)地缺乏這類特點(diǎn)的行為表現(xiàn)稱之為B 型行為。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指冠狀動(dòng)脈造影顯示無明顯狹窄，但存在末端血流灌注延遲的現(xiàn)象。雖然不同于心外膜下冠狀動(dòng)脈阻塞所致的心肌缺血綜合征，但CSFP 同樣可以導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常甚至心源性猝死等各種惡性心血管事件［1-2］。TABP是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，也是影響冠心病進(jìn)展、治療、康復(fù)的重要因素［3-4］。但目前尚缺乏關(guān)于TABP與CSFP 相關(guān)性的研究。本研究通過對(duì)患者進(jìn)行TABP問卷調(diào)查，首次探討TABP與CSFP 的相關(guān)性，為診治措施提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年1 月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診初次考慮疑似缺血性胸痛、擬擇期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者60例，受試者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確冠狀動(dòng)脈造影禁忌證患者；合并心臟疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿募〔?、瓣膜病、先天性心臟病、心功能衰竭）患者，合并呼吸系統(tǒng)疾病（肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、反復(fù)的支氣管或肺部感染、肺腫瘤、肺栓塞及肺間質(zhì)纖維化）患者，精神病或意識(shí)障礙不能配合的患者，孕婦和哺乳期婦女，結(jié)締組織疾病患者，近期1 個(gè)月有創(chuàng)傷、手術(shù)史的患者。

1.2 資料收集

記錄患者的性別、年齡，進(jìn)行常規(guī)血生化檢查，包括空腹血糖（FDG）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、D 二聚體（DD）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.3 A 型行為的評(píng)價(jià)

通過自我評(píng)定及他人［配偶和（或）子女］評(píng)定兩種評(píng)定方法，對(duì)每個(gè)入選患者進(jìn)行《A型行為類型問卷》的測(cè)查。該問卷是1985 年張伯源教授旨在探討全國冠心病與A 型行為類型的相關(guān)性研究時(shí)編制后修訂而成，在全國范圍內(nèi)廣泛使用。該問卷分為3 個(gè)部分，CH 評(píng)分表示競(jìng)爭(zhēng)性、缺乏耐性和敵意憤怒情緒等特征，TH 評(píng)分表示時(shí)間匆忙感、時(shí)間緊迫感和做事情節(jié)奏快等特點(diǎn)，L 評(píng)分用于測(cè)謊，大于7 分不用于評(píng)判。28～50 分為TABP，27 分為中間型，1～26 分為B 型行為。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的評(píng)價(jià)

所有入選患者行擇期冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，選用荷蘭飛利浦公司的數(shù)字減影血管造影機(jī)，采用Judkins法進(jìn)行造影，常規(guī)取右側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺（若右側(cè)橈動(dòng)脈走形或發(fā)育異常，選用左側(cè)橈動(dòng)脈），應(yīng)用美國美敦力公司的多功能造影導(dǎo)管，分別進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈造影。造影前患者未使用硝酸酯類等擴(kuò)血管藥物。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行。推注造影劑時(shí)，盡量保持造影劑注射勻速（3 mL/s），左、右冠狀動(dòng)脈每次每體位注射4～6 mL 造影劑，根據(jù)術(shù)中冠狀動(dòng)脈病變情況以及血流速度調(diào)整采集時(shí)間。

記錄冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流幀數(shù)（TIMI flame counts，TFC），包括左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）幀數(shù)、校正LAD 幀數(shù)、左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）幀數(shù)、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）幀數(shù)、平均幀數(shù)（mean TIMI frame count，mTFC）。采用Gibson 描述的TFC 方法記錄造影劑充填各支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)，TFC 均以30 幀/s 校正。第1 幀為造影劑占滿冠狀動(dòng)脈近端橫徑時(shí)，最后1 幀為造影劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記。LAD 標(biāo)志為遠(yuǎn)端心尖“八字”樣分叉；LCX 標(biāo)志為最遠(yuǎn)端鈍緣支分叉；RCA 標(biāo)志為第1 后降支發(fā)出后左心室后側(cè)支的第1 個(gè)分支。所有結(jié)果由2 名副主任以上級(jí)別的心血管介入治療醫(yī)師分析。將冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)＞正常值的2 倍標(biāo)準(zhǔn)差，即造影劑通過任何1 支或1 支以上冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)＞27 幀（其中前降支為矯正后幀數(shù)），定義為CSFP。將冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄＜40%且TFC＞27 幀患者界定為CSFP 組；將冠狀動(dòng)脈狹窄＜40%且血流正?；颊呓缍榉荂SFP 組（對(duì)照組）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson 分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSFP 組與非CSFP 組患者的基線資料比較

根據(jù)冠狀動(dòng)脈TFC，將患者分為CSFP 組及非CSFP 組。兩組患者性別［男：50%（15/30）vs.50%（15/30），P＞0.05］、原發(fā)性高血壓患者比例［20%（6/30）vs.23%（7/30），P=0.54］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者其他基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 CSFP 組與非CSFP 組患者基線資料比較［n=30，］

表1 CSFP 組與非CSFP 組患者基線資料比較［n=30，］

2.2 CSFP 組與非CSFP 組患者的TABP 評(píng)分比較

CSFP 組患者發(fā)生TABP 概率高于非CSFP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［36.7%（11/30）vs.13.3%（4/30），P=0.03］。CSFP 組患者TABP 評(píng)分及TH 評(píng)分較非CSFP 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 CSFP與非CSFP 組患者TABP 評(píng)分比較［n=30，分，］

表2 CSFP與非CSFP 組患者TABP 評(píng)分比較［n=30，分，］

2.3 TABP亞組與非TABP亞組患者基線資料比較

根據(jù)TABP 結(jié)果，將CSFP 組患者分為TABP 亞組與非TABP 亞組，兩亞組患者間性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［男：54.5%（6/11）vs.47.4%（9/19），P＞0.51］；兩亞組患者其他基線指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 TABP 亞組與非TABP 亞組患者基線資料比較［］

表3 TABP 亞組與非TABP 亞組患者基線資料比較［］

2.4 TABP 亞組與非TABP 亞組患者的TFC 比較

TABP 亞組患者LCX 幀數(shù)、RCA 幀數(shù)及mTFC高于非TABP亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 TABP 亞組與非TABP 亞組患者的TFC 比較［帖/s，］

表4 TABP 亞組與非TABP 亞組患者的TFC 比較［帖/s，］

2.5 TABP亞組與非TABP亞組患者CSFP支數(shù)比較

TABP 亞組患者以三支冠狀動(dòng)脈CSFP 多見（占55%），而非TABP 亞組以單支冠狀動(dòng)脈CSFP多見（占47%），兩亞組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 TABP 亞組與非TABP 亞組患者CSFP 支數(shù)比較［n（%）］

2.6 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

以TABP、TH、CH 為自變量，mTFC 為因變量，進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果顯示mTFC與TABP（r=0.57，P＜0.001）、TH（r=0.42，P＜0.05）、CH（r=0.41，P＜0.05）呈正相關(guān)，見圖1。

圖1 TABP、TH、CH 量表與mTFC 的Pearson 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

在注重“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，人格行為及心理特點(diǎn)與疾病的關(guān)系越發(fā)受到重視。TABP 是一種具有超強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和高度時(shí)間緊迫感的人格類型，表現(xiàn)為爭(zhēng)強(qiáng)好勝、追求成就、總想超越他人、做事匆忙不耐煩、容易緊張焦慮、常有憤怒敵意傾向。早期研究充分證實(shí)，TABP與冠心病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但研究范圍主要為心外膜下冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌缺血［3-4］，對(duì)于TABP與非阻塞性心肌缺血的相關(guān)性尚不明確。本研究以CSFP 為觀察點(diǎn)，首次探討TABP與CSFP 的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者TABP 發(fā)生率比非CSFP 者高，進(jìn)一步將CSFP患者再分為TABP 亞組與非TABP 亞組，發(fā)現(xiàn)TABP 亞組患者LCX 幀數(shù)、RCA幀數(shù)及mTFC 均高于非TABP 亞組，mTFC與TABP及其TH、CH 表現(xiàn)程度呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢哉f明，TABP 是CSFP 的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)了CSFP 的發(fā)生、發(fā)展。

TABP 是一種應(yīng)激易感人格，這類人群常因各種日常生活事件發(fā)生心理應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生各種短暫不良心理精神狀態(tài)，如焦慮、抑郁、憤怒、敵意等，隨著時(shí)間的進(jìn)展，進(jìn)而可形成一種相對(duì)穩(wěn)固的病態(tài)心理精神特質(zhì)［3，5-7］。心理應(yīng)激是新的心血管危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，心理應(yīng)激所誘發(fā)的心肌缺血被稱之為心理應(yīng)激性心肌缺血［8］。心理應(yīng)激性心肌缺血在日常生活中常見，臨床表現(xiàn)較為隱匿，可以沒有典型的心肌缺血的癥狀或心電圖表現(xiàn)，可加重冠心病預(yù)后轉(zhuǎn)歸［8-10］。美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心蔣蔚教授團(tuán)隊(duì)研究提示焦慮抑郁容易發(fā)生心理應(yīng)激性心肌缺血［11］，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物5-羥色胺再攝取抑制劑艾司西酞普蘭可改善心理應(yīng)激性心肌缺血［12］。一項(xiàng)Meta 分析提示憤怒和敵意可使得正常健康者未來發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加19%［13］。美國埃默里大學(xué)Pimple 等［14］學(xué)者發(fā)現(xiàn)憤怒與心理應(yīng)激性心肌缺血密切相關(guān)。這就說明TABP 常伴有的應(yīng)激狀態(tài)為發(fā)生心理應(yīng)激性心肌缺血提供有利條件，意味著TABP 可能是心理應(yīng)激性心肌缺血的危險(xiǎn)因素。

不同于藥物或運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的心肌缺血，心理應(yīng)激性心肌缺血與心外膜下冠狀動(dòng)脈阻塞程度無明確相關(guān)性，而與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān)［15-17］。近期研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁和CSFP 的發(fā)生呈正相關(guān)［18］。心理應(yīng)激時(shí)機(jī)體大腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過釋放大量?jī)翰璺影芳捌べ|(zhì)醇等并增加其生物效應(yīng)使得微血管床廣泛收縮，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙心肌灌注減少導(dǎo)致心理應(yīng)激性心肌缺血［19-20］。最近研究發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激性心肌病可表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，出現(xiàn)心外膜下冠狀動(dòng)脈血流灌注延遲（即CSFP），CSFP 加重心理應(yīng)激性心肌病的臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸［21］。本研究發(fā)現(xiàn)TABP與CSFP 密切相關(guān)。綜上可推測(cè)CSFP 可能是心理應(yīng)激性心肌缺血的病理機(jī)制之一，心理應(yīng)激性心肌缺血是TABP 促進(jìn)冠心病發(fā)生、發(fā)展的可能病因。

本研究發(fā)現(xiàn)TABP 是CSFP 的危險(xiǎn)因素，CSFP的有效治療措施甚少，調(diào)控心理精神狀態(tài)及引導(dǎo)轉(zhuǎn)變行為有望改善CSFP。本研究的優(yōu)點(diǎn)是采用《A 型行為類型問卷》客觀真實(shí)反映出被研究者的性格行為特征，首先該問卷是張伯源教授在研究和參考國外有關(guān)TABP 測(cè)查量表的內(nèi)容并結(jié)合國人自身的特點(diǎn)共同編制修訂而成的，旨在探討冠心病與TABP 類型的相關(guān)性研究，該問卷內(nèi)容得到普遍認(rèn)可，自1985 年開始在全國范圍內(nèi)廣泛使用；其次通過自我及其配偶和（或）子女兩種評(píng)定方法，對(duì)被研究者進(jìn)行TABP 問卷測(cè)查，更真實(shí)地反映其日常生活中的性格行為特征；最后本研究入選人群為平均年齡55 歲的中年人群，其冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素甚少，且人生的中年正是行為特點(diǎn)及心理應(yīng)激最突出的人生階段，使得研究數(shù)據(jù)更具有說服力。本研究的缺點(diǎn)是樣本量少，可能導(dǎo)致分析誤差偏大，也缺乏患者臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸分析。此外采用TFC 評(píng)價(jià)CSFP 尚有一定局限性，評(píng)價(jià)微循環(huán)阻力明確微循環(huán)情況將更為客觀，仍需繼續(xù)進(jìn)一步研究。