黃月華，林澤獲，劉遠(yuǎn)輝，曾莉歡，范華林，何鵬程，

［1.四會(huì)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東肇慶 526200；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041；3.廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100；4.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510100；5.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州510100］

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是我國乃至世界范圍內(nèi)的主要死因［1］。非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrom，NSTE-ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后感染顯著增加了院內(nèi)與長期病死率［2-3］。因此，早期識(shí)別住院期間發(fā)生感染的高?；颊卟⒅贫ㄓ行У念A(yù)防措施顯得非常重要。目前已經(jīng)建立了如快速序貫器官衰竭評(píng)估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）、

SOFA、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）標(biāo)準(zhǔn)等的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。然而，這些工具主要用于為疑似感染或敗血癥的患者提供預(yù)后信息［4-7］。目前還沒有明確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于評(píng)估接受PCI治療的NSTE-ACS患者住院期間感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。加拿大急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Canada acute coronary syndrome，C-ACS）僅包括4 個(gè)臨床變量：年齡、Killip 分級(jí)、收縮壓和心率，十分便于記憶與計(jì)算。已被用于評(píng)估ACS患者的短期和長期預(yù)后，可在首次醫(yī)療接觸時(shí)為其提供早期快速的危險(xiǎn)分層［8-10］。早期研究表明，C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的4個(gè)變量都可能與感染的發(fā)生有關(guān)［10-14］。同時(shí)也有研究支持C-ACS 評(píng)分是預(yù)測接受PCI治療ST段抬高型心肌梗死患者感染發(fā)生的良好工具［15］。然而，C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTE-ACS 者PCI治療后住院期間感染的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。因此，本研究旨在探討C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分在預(yù)測接受PCI治療NSTE-ACS患者住院期間感染中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

這項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究連續(xù)納入中國5 家醫(yī)院于2010 年1 月1 日 至2014 年12 月31 日收治的 行PCI治療的NSTE-ACS患者。納入了住院期間接受PCI治療，主要出院診斷為非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infraction，NSTEMI）或不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）的患者，同時(shí)排除了懷孕、有心源性休克、需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或有其他抗凝指征，以及在PCI治療后僅接受胃腸外抗凝治療的患者［16］。僅納入有足夠診斷或排除感染信息的患者，并排除在入院前已被診斷為感染的患者。研究方案獲得廣東省人民醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集

研究人員在患者入院后的第一次病史采集中收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、體查和用藥史的相關(guān)數(shù)據(jù)。患者的用藥與PCI治療操作均根據(jù)當(dāng)時(shí)的國際指南和臨床規(guī)范進(jìn)行［17］。住院期間感染由感控醫(yī)生根據(jù)感染的相關(guān)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果診斷，包括肺部感染、泌尿系感染和其他感染（非肺部、非尿路敗血癥和蜂窩織炎）。一旦確認(rèn)感染診斷，我們將給予患者適當(dāng)?shù)目股刂委?。入院時(shí)即刻評(píng)估C-ACS 評(píng)分，并根據(jù)以下臨床參數(shù)（各1分）按0～4分進(jìn)行計(jì)算：年齡≥75歲，Killip分級(jí)＞1級(jí)，收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率＞100次/min。

1.3 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)是住院期間感染的發(fā)生。次要終點(diǎn)是院內(nèi)全因死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括全因死亡、腦卒中或任何出血。住院期間的感染根據(jù)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷，一旦確認(rèn)感染，立即使用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

1.4 隨訪方法

2015 年11 月 至2016 年12 月，所有患者均由訓(xùn)練有素的護(hù)士通過電話隨訪或門診隨訪。還從再次住院患者的臨床記錄中收集了相關(guān)信息。臨床事件和隨訪的細(xì)節(jié)已在之前的研究中闡述［16］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)分析均采用SAS 9.4版（SAS Institute，Cary，NC，USA）進(jìn)行。根據(jù)C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，所有患者被分為3 組（0，1 和≥2）。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以（）表示，采用Student′t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以［M（Q1～Q3）］表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析以確定感染和其他臨床終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素。選擇臨床上重要的危險(xiǎn)因素以及在單因素分析中顯示出與結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相關(guān)性的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）評(píng)價(jià)C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)住院期間感染的預(yù)測價(jià)值。采用Kaplan-Meier 生存分析比較不同組別患者隨訪期間死亡的差異，同時(shí)使用COX 回歸分析評(píng)估C-ACS 評(píng)分對(duì)隨訪期間死亡的影響。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同C-ACS 分值組患者的基線資料比較

共納入5 211例患者（女性占24.6%），年齡（63.89±10.36）歲，基線特征如表1 所示。C-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0、1 和≥2 分時(shí)，各組的人數(shù)分別為3 792、1 179 和240例。C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2 的患者年齡較大，更有可能有心肌梗死、腦梗死、心房顫動(dòng)、糖尿病病史，但高血脂及吸煙率較低。隨著C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分的增加，腎小球?yàn)V過率和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈下降趨勢。隨著C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加，患者接受β受體阻斷藥治療的可能性降低，接受華法林治療的可能性增加。

表1 不同C-ACS 分值組患者的基線資料比較 ［，n（%）］

表1 不同C-ACS 分值組患者的基線資料比較 ［，n（%）］

注：LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；eGFR=估算腎小球?yàn)V過率；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CCB=鈣離子通道阻滯劑

2.2 住院期間患者感染的Logistic 回歸分析結(jié)果

共有204例（3.9%）患者發(fā)生住院期間感染。住院期間感染的發(fā)生率隨著C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分的增加而增加（危險(xiǎn)評(píng)分為0、1 和≥2 時(shí)分別為2.1%、7.0%和17.9%；P＜0.001）。單因素Logistic 回歸顯示，C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分與住院期間感染相關(guān)［比值比（odds ratios，OR）=3.06，95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）：2.56～3.65，P＜0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分是住院期間感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.60，95%CI：1.14～2.25，P=0.007）（表2）。ROC分析顯示C-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)住院期間感染具有良好的預(yù)測價(jià)值（曲線下面積=0.695，95%CI：0.659～0.731，P＜0.001）（圖1）。

表2 住院期間患者感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

圖1 C-ACS 評(píng)分預(yù)測感染風(fēng)險(xiǎn)的ROC 圖

2.3 C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為院內(nèi)隨訪結(jié)果的預(yù)測指標(biāo)

院內(nèi)全因病死率（危險(xiǎn)評(píng)分為0，1，≥2 時(shí)分別為0.2%，0.7%和1.7%；P＜0.001）和MACE（危險(xiǎn)評(píng)分為0，1，≥2 時(shí)分別為0.5%，1.2%和1.7%；P=0.006）隨著C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加而增加（圖2）。多元回歸分析結(jié)果顯示，C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是院內(nèi)全因死亡（OR=2.84，95%CI：1.69～4.76，P＜0.001）的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，ROC 分析證實(shí)C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)住院病死率（曲線下面積=0.712，95%CI：0.593～0.832，P＜0.001）和MACE（曲線下面 積=0.618，95%CI：0.533～0.703，P＜0.001）均有較好的預(yù)測價(jià)值。中位隨訪3.2 年，Kaplan-Meier 生存曲線顯示C-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高的患者預(yù)后較差，包括全因死亡和MACE（log-rank檢驗(yàn)，P＜0.001）。多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸顯示C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是死亡［（hazard ratio，HR）=1.89，95%CI：1.63，P＜0.001］的一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)。

圖2 不同C-ACS 分值組患者的住院期間感染、全因死亡和MACE 發(fā)生率比較柱狀圖

3 討論

本研究表明C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者PCI治療后住院期間的感染發(fā)生有很好的預(yù)測價(jià)值。此外，C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)死亡和MACE 也有很好的預(yù)測價(jià)值。

NSTE-ACS患者PCI治療后感染顯著增加患者的病死率，降低患者預(yù)后［2-3］，對(duì)其進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層十分重要，可以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，減少重癥監(jiān)護(hù)的需求，但仍面臨較大的挑戰(zhàn)。一些已建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)測膿毒癥或疑似感染患者病死率方面起著重要作用，如第三國際膿毒癥和敗血性休克共識(shí)（Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock，Sepsis-3）推薦的SOFA、qSOFA 和SIRS 標(biāo)準(zhǔn)［14，18］。Peres Bota等［12］建立的感染概率評(píng)分（infection probability score，IPS）涵蓋了體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白濃度和SOFA 評(píng)分6 個(gè)指標(biāo)，并報(bào)告其對(duì)危重病患者的感染具有良好的預(yù)測價(jià)值。Johnson 等［19］在前人的評(píng)分工具和臨床預(yù)測因素的基礎(chǔ)上發(fā)展了Duke 模型，并報(bào)道其在預(yù)測超廣譜產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌社區(qū)感染中有出色表現(xiàn)。最近，Barton 等［10］描述了一種機(jī)器學(xué)習(xí)算法，該算法包含6 個(gè)常見的臨床變量，可在敗血癥發(fā)病前48 h 預(yù)測敗血癥，其表現(xiàn)優(yōu)于SOFA、qSOFA和SIRS 等模型。然而，這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分都是基于包括各種疾病類型的重癥患者，與之相比，C-ACS已被驗(yàn)證可用于預(yù)測ACS患者的臨床轉(zhuǎn)歸及造影劑腎?。?，9，15］，且僅包含4 個(gè)臨床上易于獲得的指標(biāo)，便于計(jì)算，易于記憶，可在首次醫(yī)療接觸就實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的危險(xiǎn)分層，進(jìn)行早期干預(yù)。然而，其對(duì)NSTE-ACS患者PCI治療后住院期間感染的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。本研究首次驗(yàn)證了C-ACS危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者住院期間感染的預(yù)測價(jià)值。

早期研究表明，C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的4 個(gè)變量（年齡、Killip 分級(jí)、收縮壓和心率）都可能與感染的發(fā)生有關(guān)。大量的流行病學(xué)研究表明，年齡和慢性疾病（如通過Killip 分級(jí)評(píng)估的充血性心力衰竭）是敗血癥的危險(xiǎn)因素［11，13］。先前的感染預(yù)測模型中qSOFA 包括了收縮壓，IPS 和SIRS 包括了心率，機(jī)器學(xué)習(xí)算法包括了收縮壓和心率［10，12，14］，而C-ACS 指標(biāo)同樣包括了收縮壓和心率兩個(gè)指標(biāo)，這提示不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)可能是感染的危險(xiǎn)因素。此外，在考慮接受PCI治療的NSTE-ACS患者的預(yù)后時(shí)，年齡越大、Killip 分級(jí)越高、收縮壓越低和心率越高，是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素［2-3］。因此，C-ACS 危險(xiǎn)評(píng)分可以作為感染的可靠預(yù)測工具。C-ACS 危險(xiǎn)度評(píng)分具有記憶簡單、計(jì)算簡單、臨床應(yīng)用省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。

本研究有幾個(gè)局限性。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，無法確定C-ACS 評(píng)分與預(yù)后之間的因果關(guān)系。其次，盡管已經(jīng)調(diào)整了重要的混雜因素，本研究仍不能完全校正所有潛在的偏倚。第三，由于只納入NSTE-ACS患者，因此應(yīng)用于其他患者群體時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。第四，由于研究出現(xiàn)的感染患者例數(shù)較少，無法對(duì)感染類型進(jìn)行細(xì)分而進(jìn)一步分析。

總之，在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中，使用C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估。此外，C-ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)考慮作為短期和長期死亡或MACE 的預(yù)測工具。