鐘 樂，桓雪貞，李 凡

(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州528400)

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部、側(cè)壁的惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、頭痛等癥狀，不僅影響其聽覺、視覺等感官功能，且對腦神經(jīng)存在一定損傷作用，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。目前，該病的治療以放療為主，殘余病灶可使用手術(shù)、化療，且研究顯示放療后5年存活率可達50%[2]。但考慮到放化療治療時間長，對患者身體各臟器存在不同程度的損傷，進而引發(fā)不良反應(yīng)，對其心理狀態(tài)、應(yīng)對方式造成一定負性影響。有研究顯示，鼻咽癌患者焦慮發(fā)生率為91%，而抑郁率為68%，不僅對護理工作的開展具有一定影響，且與患者機體體液免疫、細胞免疫等指標(biāo)存在密切聯(lián)系，需引起重視[3]。常規(guī)護理過程中操作固定，對患者心理狀態(tài)的重視度低，干預(yù)效果欠佳[4]。而隨著醫(yī)療護理服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的護理方案被應(yīng)用于臨床，其中IEES多維度支持法主要通過信息支持(Information)、教育支持(Education)、情感支持(Emotion)和社會支持(Society)4個維度給予患者全方位的護理干預(yù)，達到有效改善其心理狀態(tài)、應(yīng)對方式的目的[5]?；诖耍狙芯恐荚谔骄吭撟o理模式在鼻咽癌放化療患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年6月1日收治的102例鼻咽癌放化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病理組織學(xué)等確診為鼻咽癌，且接受放化療者；②臨床病歷完整且依從性高者；③可獨立完成量表填寫者；④自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次復(fù)發(fā)者；②意識、溝通障礙者；③預(yù)計生存期<6個月者；④隨訪失聯(lián)，中途退出者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(52.52±5.73)歲；受教育程度：大學(xué)及以上22例(43.14%)，高中25例(49.02%)，初中及以下4例(7.84%)；臨床分期：Ⅱ期24例(47.06%)，Ⅲ期27例(52.94%)。對照組男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年齡(53.16±6.34)歲；受教育程度：大學(xué)及以上20例(39.22%)，高中24例(47.06%)，初中及以下7例(13.73%)；臨床分期：Ⅱ期25例(49.02%)，Ⅲ期26例(50.98%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，待患者入院后給予一次口頭健康知識教育，提前告知其放化療過程中常見的不良反應(yīng)、注意事項，并給予飲食指導(dǎo)，若出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥需及時反饋處理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予IEES多維度支持法護理，具體措施如下。①I(Information)：于我院官網(wǎng)建立信息平臺，由醫(yī)護人員進行管理，上傳患者病歷資料及個人信息，并制訂個體化護理計劃，護理人員可采用勾選的方式，保證各項護理計劃的落實。②E(Education)：待患者入院后，由病區(qū)責(zé)任護士、管床醫(yī)生共同給予健康教育，并發(fā)放健康知識手冊，進行專業(yè)的健康教育。同時，對患者年齡、病情、心理狀態(tài)等個人信息進行收集，并深入了解其家庭狀況，多與其進行溝通，了解其受教育程度，利用我院自擬的疾病相關(guān)知識掌握度問卷進行評估，所有題目均為選擇題，由患者勾選需介紹的項目，隨后由責(zé)任護士統(tǒng)一收集，制訂個體化健康知識宣傳教育計劃。采用一對一的交流方式，根據(jù)評估結(jié)果采用通俗易懂的語言向患者介紹想要了解的項目，分別于入院時、放化療前、出院時進行講解。入院時，通過口頭、書面、多媒體等形式向患者、家屬介紹鼻咽癌的病因、臨床癥狀、治療方案、注意事項等，放化療前向其詳細介紹放化療常見不良反應(yīng)、發(fā)生機制、防護措施，讓其做好充分的心理準(zhǔn)備，從而使患者自愿采納有利于健康的行為和措施，出院時再次強調(diào)健康行為維持的重要性，并通過微信公眾號宣傳教育等形式進行持續(xù)性健康教育。③E(Emotion)：鼓勵患者主動克服負性情緒，并給予相應(yīng)口頭或物質(zhì)獎勵，進而建立動力思維。鼓勵家屬多陪伴、多關(guān)愛，理解患者的負性情緒，并于每晚通過互道晚安或交談等方式了解患者內(nèi)心想法，給予口頭鼓勵。護理人員需針對患者生理、安全、心理等方面的實際需求進行詢問，并鼓勵患者主動表達內(nèi)心想法，且每月組織1次團體分享活動，將同期患者集中一起，分享自身治療經(jīng)驗及體會，并邀請已成功康復(fù)的患者進行現(xiàn)身說法，提高其希望水平。④S(Society)：首先，通過面對面交流的方式，圍繞患者個人經(jīng)歷、社會現(xiàn)狀、家庭情況等主題展開，了解患者對社會的看法及家庭對患者的支持度等信息，并明確其現(xiàn)階段希望得到解決的問題，指導(dǎo)患者明確目前的短期目標(biāo)、長期目標(biāo)，并根據(jù)制訂的最終目標(biāo)作出相應(yīng)需求。其次，將護理目標(biāo)具體化，以布置作業(yè)的形式讓患者主動配合，一旦從實現(xiàn)目標(biāo)中看到希望，則可通過問題詢問進一步引導(dǎo)患者將關(guān)注點從過去轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在，增強其治療信心，并再次詢問患者對家屬及他人的看法，改變社會關(guān)系。最后，以患者接納外界社會為目標(biāo)，根據(jù)患者居住地址，尋找就近的社會資源，以提供其出院后的持續(xù)性幫助，并向其提供門診電話、微信公眾號等，每月隨訪1次。⑤并發(fā)癥支持：于放化療前1周，可向患者介紹正確的漱口及pH檢測方法，并指導(dǎo)其選擇合適的漱口水及牙刷，清潔口腔4次/d，若患者口腔內(nèi)潰瘍明顯則可在此基礎(chǔ)上給予康復(fù)新液治療，并建立標(biāo)準(zhǔn)化口腔護理流程。放化療開始前可給予藥物止吐，多食高蛋白食物，并指導(dǎo)家屬掌握穴位按摩，以預(yù)防惡心嘔吐，囑患者行張口功能鍛煉操，3次/d，每次3 min，同時行扣齒錯齒、按摩牙齦、鼓腮等鍛煉。

1.3 評估指標(biāo) ①心理狀態(tài)：分別于放化療前、放化療6個月后，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁自評量表(BDI)[7]評估兩組心理狀態(tài)，其中STAI共40個條目，得分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。而BID則包括21條目，各項評分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。②應(yīng)對方式：分別于放化療前后采用簡易應(yīng)對方式量表(SCSQ)[8]評估兩組，該量表包括積極應(yīng)對及消極應(yīng)對兩個維度，每項按照0～3級評分。③生存質(zhì)量：分別于放化療前、放化療6個月后采用歐洲癌癥治療觀察組織(EORTC)制定的癌癥患者生存質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[9]評估兩組，該量表各項總分為0～100分，得分越高表明生存質(zhì)量越好。④疾病相關(guān)知識掌握度：放化療6個月后，通過醫(yī)護人員自主出題的方式考核，試卷內(nèi)容由課題組通過臨床經(jīng)驗、查閱文獻等方式進行自擬問卷，量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.887，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.6～0.9，包括鼻咽癌相關(guān)知識、放化療護理、并發(fā)癥觀察、注意事項4方面的知識點考察，共16條目，均采用3級計分法，總分為0～32分，評分越高表明患者疾病相關(guān)知識掌握度越高。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄兩組放化療過程中口腔黏膜損傷、皮膚反應(yīng)、張口受限發(fā)生情況，所有不良反應(yīng)均采用WHO在放療急性、亞急性毒性反應(yīng)分級中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組放化療前后STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組放化療前后STAI、BDI評分比較(分，

2.2 兩組放化療前后SCSQ評分比較 見表2。

表2 兩組放化療前后SCSQ評分比較(分，

2.3 兩組放化療前后QLQ-C30各維度評分比較 見表3。

表3 兩組放化療前后QLQ-C30各維度評分比較(分，

2.4 兩組放化療前后疾病相關(guān)知識掌握度評分比較 見表4。

表4 兩組放化療前后疾病相關(guān)知識掌握度評分比較(分，

2.5 兩組口腔黏膜損傷、皮膚反應(yīng)、張口受限等級比較 見表5。

表5 兩組口腔黏膜損傷、皮膚反應(yīng)、張口受限等級比較[例(%)]

3 討論

放化療作為目前鼻咽癌治療的主要手段，可延長患者生存時間，但由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，放化療過程中具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且具有療程長、治療費用高等特點，患者承受來自經(jīng)濟、社會、家庭等多方面的壓力，導(dǎo)致其產(chǎn)生失眠、疾病不確定感、食欲降低等，影響其生存質(zhì)量[11]。常規(guī)護理目的性差，護理人員常按照醫(yī)囑行事，干預(yù)效果不佳[12]。本文采用IEES多維度支持法護理對鼻咽癌放化療患者進行干預(yù)，可改善患者的心理狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量，促進康復(fù)，證明此種方法安全有效?，F(xiàn)臨床有關(guān)該護理模式在鼻咽癌放化療患者的康復(fù)護理研究報道鮮少，但楊穎等[13]將該護理模式應(yīng)用于支氣管哮喘患兒及其家屬的臨床護理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅有利于疾病不確定感的改善，且可緩解焦慮心理，與本研究結(jié)果較為一致。

IEES多維度支持法的概念首次由美國Knowles等學(xué)者提出，旨在通過將患者臨床需求分為信息、情感、教育、社會4個維度，并針對性給予個體化滿足，從而幫助患者解決當(dāng)前遇到的臨床問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組放化療6個月后 STAI中各分量表評分、BDI評分、SCSQ中消極應(yīng)對評分均低于對照組(P<0.05)。分析原因，可能是因為鼻咽癌患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒的原因來自多方面，包括病發(fā)突然對家庭造成的負擔(dān)、感官功能喪失后對社會功能的影響、發(fā)病后無法得到家人支持等，臨床表現(xiàn)為消極、焦慮等，而IEES多維度支持法護理通過對患者個人、家庭、社會關(guān)系等方面的了解，利用現(xiàn)有、潛在的資源幫助患者盡快適應(yīng)康復(fù)環(huán)境，并不斷強調(diào)心理資源、處理機制的相互作用，以協(xié)助其建立正確的應(yīng)對方式、心理狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤治療水平的不斷提高，患者生存年限得到明顯提高，但癌因性疲乏、肢體功能、免疫能力下降等卻未得到改善，從而綜合影響患者生存質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組放化療6個月后QLQ-C30評分高于對照組(P<0.05)，說明IEES多維度支持法護理更有利于提高患者生存質(zhì)量。究其原因，癌因性疲乏作為一種持續(xù)性主觀上的感受，與腫瘤患者體力、情緒、認(rèn)知等均具有一定相關(guān)性，同樣是影響患者生存質(zhì)量的主要因素，而IEES多維度支持法護理通過分析癌因性疲乏的誘因，從可改變因素入手，給予并發(fā)癥預(yù)防、情感支持、功能訓(xùn)練等，以直接性糾正患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，進而產(chǎn)生正確的生物學(xué)效應(yīng)，以提高其生存質(zhì)量。同時，考慮當(dāng)前臨床針對鼻咽癌相關(guān)知識的健康教育重視度低，患者入院后對自身疾病缺乏正確的認(rèn)識，面對病情的不斷變化、治療方案的調(diào)整表現(xiàn)出消極、被動等狀態(tài)，而通過IEES多維度支持法護理針對以上問題給予改善，干預(yù)后可提高患者疾病相關(guān)知識掌握度。分析原因，可能是因該模式將健康教育作為單獨護理維度，通過面對面、視頻、宣傳手冊等多途徑，在患者入院時、放化療前、出院時等多時間點均進行專業(yè)健康教育，以反復(fù)強調(diào)健康行為對疾病恢復(fù)的重要意義，從而有利于身心康復(fù)。另外，本研究IEES多維度支持法護理的實施與以往研究不同的是，可考慮鼻咽癌患者的臨床特點，將放化療后的不良反應(yīng)作為獨立的維度，結(jié)果顯示，觀察組口腔黏膜損傷分級與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組皮膚反應(yīng)、張口受限程度分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明一方面證實IEES多維度支持法護理可通過分析臨床常見不良反應(yīng)發(fā)生危險因素，并給予預(yù)防性措施，減少患者放化療后的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度；另一方面出現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能是因為本研究樣本量過少，分級較少的情況下難以出現(xiàn)明顯差異，有待加強后再次探究。

綜上所述，IEES多維度支持法護理可改善鼻咽癌放化療患者心理狀態(tài)，糾正其應(yīng)對方式，提高其健康知識水平，且在一定程度上減輕不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重程度，有利于提高生存質(zhì)量。