王莉慧,殷青霞,劉先平,文紅,陳婷,周宏珍

近年來，隨著整體護(hù)理觀的興起和人文關(guān)懷的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員更加關(guān)注患者的身體、心理、社會、精神需求是否得到滿足[1],敘事護(hù)理是具備敘事能力的護(hù)士開展提供人道且有效的護(hù)理實踐。在此活動中，護(hù)士理解并回應(yīng)患者的疾苦與困境，體驗并體察患者的感受與需求，為其提供尊重的，富有生機和共情的照護(hù)[2]。國外醫(yī)學(xué)人文研究者強調(diào)醫(yī)務(wù)工作者要加強自身素養(yǎng)[3]，敘事護(hù)理研究方向在于干預(yù)模式和效果優(yōu)化探索，而國內(nèi)對敘事護(hù)理的研究尚處于起步階段，橫斷面調(diào)查范圍普遍較小，敘事護(hù)理理論體系不完善，本項目擬通過查閱及整理相關(guān)文獻(xiàn)、使用調(diào)查問卷的方法，對廣州市的10家三級甲等醫(yī)院630名臨床護(hù)士的敘事護(hù)理認(rèn)知進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)査及影響因素分析，為護(hù)理管理者制定臨床護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)體系及在臨床開展敘事護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2020年8-9月，采用便利抽樣法選取廣州市10家三級甲等醫(yī)院的630名臨床護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士資格證書，并且在有效期內(nèi)；在該調(diào)查醫(yī)院工作3個月以上；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間未在崗位者：如產(chǎn)假、病假、年假、事假以及外出學(xué)習(xí)；進(jìn)修護(hù)士和實習(xí)護(hù)生。根據(jù)多因素分析中觀測數(shù)至少是變量數(shù)目的10倍的樣本估計方法[4],研究中自變量35個,考慮20%的失訪和無效問卷率,需樣本不少于389。實際納入臨床護(hù)士630人，男 19人，女611人；年齡19～55(30.13±6.43)歲；護(hù)齡1～38(8.81±7.23) 年；學(xué)歷：中專3人，大專145人，本科470人，研究生及以上12人；職稱：護(hù)士204人，護(hù)師288人，主管護(hù)師121人，副主任護(hù)師及以上17人；職務(wù)：責(zé)任護(hù)士429人，責(zé)任組長29人，教學(xué)組長19人，護(hù)理組長57人，護(hù)士長32人，其他職務(wù)64人；科室：內(nèi)科410人，外科180人，婦兒科28人， 急危重癥中醫(yī)12人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用電子問卷調(diào)查法，問卷內(nèi)容包括兩個部分：①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、工作醫(yī)院、工作科室、學(xué)歷、護(hù)齡、職稱、職務(wù)等。②臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為問卷：采用由黃輝[5]研制的臨床護(hù)理人員敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為問卷，包含臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識(6個條目)、敘事態(tài)度(8個條目)、敘事行為(8個條目)共3個維度，22個條目，各條目均以 Likert 5級評分法,知識總分為6～30分、態(tài)度和行為總分均為8～40分，維度總分及得分率越高表明研究對象對該維度的表現(xiàn)越好。該量表 Cronbach′s a系數(shù)為0.846。

1.2.2 調(diào)查方法 由科室護(hù)士長在科室護(hù)士微信群中發(fā)放問卷鏈接，采用微信統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法與注意事項,使用問卷星網(wǎng)站錄入調(diào)查問卷,每個IP僅允許答題1次，設(shè)置防重復(fù)填寫,避免重復(fù)提交，采取自愿、匿名、保密和知情同意原則，由研究對象自行填寫，同時也設(shè)置防漏項填寫。共提交問卷630份,回收630份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度和行為得分見表1。

表1 臨床護(hù)士敘事護(hù)理的知識、態(tài)度和行為得分情況

2.2 不同特征臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為得分比較見表2

表2 不同特征臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為得分比較

2.3 臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為影響因素的多因素分析

分別以臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為得分為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(a入=0.05,a出=0.10)，結(jié)果顯示：職務(wù)(賦值:責(zé)任護(hù)士=1,責(zé)任組長=2，教學(xué)組長=3,護(hù)理組長=4，護(hù)士長=5，其他=6)是臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度和行為得分的主要影響因素(均P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀分析

敘事護(hù)理是指護(hù)理人員利用敘事手段，通過對病人故事傾聽、吸收、闡釋，幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并在此過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理實踐[6]。在臨床診療過程中，護(hù)士接觸、陪護(hù)病人的機會較多[7],SmithBattle等[8]研究認(rèn)為,敘事方法能使護(hù)士和患者建立積極合作的護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理干預(yù)效率，增加病人疾病敘事,走進(jìn)其內(nèi)心世界,聆聽其內(nèi)心疾苦,正確了解其需求,可以使護(hù)患雙方產(chǎn)生共鳴,建立信任關(guān)系,并制定個性化的護(hù)理實施方案，從而幫助病人減輕痛苦,促進(jìn)醫(yī)療救治的效果和疾病的康復(fù)，提高病人和家屬的滿意度。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，敘事護(hù)理知識得分(23.91±4.84)分，得分率為79.70%；態(tài)度得分(32.62±4.74)分，得分率81.55%；行為得分(29.95±5.24)分，得分率74.87%，臨床護(hù)士對敘事護(hù)理的知識和態(tài)度較好，行為有待提高。

表3 臨床護(hù)士對敘事護(hù)理知識、態(tài)度、行為影響因素的多因素分析(n=630)

3.1.1 臨床護(hù)士對敘事護(hù)理的知識掌握較好 臨床護(hù)士敘事護(hù)理認(rèn)識水平較好，不同科室、職務(wù)的護(hù)理人員敘事護(hù)理知識得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。科室之間，婦兒科護(hù)理人員得分最高，內(nèi)科部門次之，門急診部門護(hù)理人員最低，與李爽[9]關(guān)于407名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理的知信行調(diào)查分析研究結(jié)果一致。由于婦兒科、內(nèi)科護(hù)理工作復(fù)雜而繁瑣，對內(nèi)科護(hù)理人員溝通知識、技巧和耐心提出了更高的要求，門急診部門由于大多病人周轉(zhuǎn)快，護(hù)理周期短，急診護(hù)士大多更注重危急重癥護(hù)理水平的提高，忽略了護(hù)患溝通的重要性。且婦兒科人文關(guān)懷氣氛濃厚，工作一般開展較好。不同科室對敘事護(hù)理的認(rèn)知水平，取決于工作需要或管理者的重視度。在職務(wù)中，護(hù)士長和護(hù)理組長知識得分高于責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士等其余職務(wù)，分析原因可能是護(hù)士長和護(hù)理組長參與科室管理，所儲備的護(hù)理知識有所增加，溝通技能是管理者必備技能也是工作常態(tài)之一，因此，護(hù)士長和護(hù)理組長知識得分較高。

3.1.2 臨床護(hù)士敘事護(hù)理的態(tài)度較為積極 不同護(hù)齡、學(xué)歷、職稱和職務(wù)的護(hù)理人員敘事護(hù)理態(tài)度得分具有差異性。臨床護(hù)士護(hù)齡越長，對敘事護(hù)理的態(tài)度得分越高，護(hù)齡短的臨床護(hù)士工作多側(cè)重于熟悉工作流程，偏向基礎(chǔ)治療、文書書寫等工作，參加相關(guān)培訓(xùn)有限，與病人的交流關(guān)于疾病知識和藥物知識宣教居多，較少注重病人深層次的溝通，或者是對病人的問題敏感性降低，護(hù)齡長的臨床護(hù)士隨著工作經(jīng)驗的積累，越來越有感觸在原本醫(yī)療和護(hù)理基礎(chǔ)上，加強病人的人文關(guān)懷，對病人的身心康復(fù)更有促進(jìn)作用，因此，加大對低護(hù)齡臨床護(hù)士的培訓(xùn)力度，提高她們對敘事護(hù)理的認(rèn)知，從內(nèi)心里得到認(rèn)可，從而更好地將敘事護(hù)理付諸于行動；本科及以上學(xué)歷的臨床護(hù)士敘事護(hù)理行為得分較高，學(xué)歷越高的臨床護(hù)士對新事物領(lǐng)悟和接受能力越強，提示護(hù)理管理者應(yīng)建立合理的人才搭配和培養(yǎng)體系，針對不同層次護(hù)士開展個性化培訓(xùn)，以高學(xué)歷帶動低學(xué)歷護(hù)士，提高護(hù)士整體積極性；職稱越高的護(hù)士，隨著工作中的歷練，情緒越穩(wěn)定，開朗健談，自律嚴(yán)謹(jǐn)，其專業(yè)水平、護(hù)理能力及學(xué)術(shù)造詣等往往越高，工作崗位偏向管理，因此能更深刻認(rèn)識優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性，更愿意去接受和實踐新的護(hù)理方法與模式。

3.1.3 臨床護(hù)士敘事護(hù)理的行為不足 臨床護(hù)士敘事護(hù)理實施有一定的難度。不同職稱和職務(wù)的護(hù)理人員敘事護(hù)理行為得分具有差異性。臨床護(hù)士有92.2%認(rèn)為開展敘事護(hù)理可以增加與病人的溝通機會，提高自身的溝通水平，了解病人真正的內(nèi)心需求，增進(jìn)護(hù)患間信任度，提高護(hù)理滿意度，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。然而，33.5%臨床護(hù)士表示雖然有傾聽病人故事的意愿，但存在護(hù)士個人性格、知識水平、敏感性、溝通技巧及信心等因素，需要有一定基礎(chǔ)的護(hù)士，能更好的完成這項工作，提示應(yīng)加快相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)和考核，促進(jìn)臨床有效開展。86.8%護(hù)士認(rèn)為高強度的護(hù)理工作占用了護(hù)士與病人的時間，吳金鳳等[10]對我國醫(yī)院護(hù)理工作時間分配進(jìn)行了調(diào)查研究，指出直接和間接護(hù)理時間分別占總護(hù)理時間的43.18%～51.87%和48.13%～56.82%，但并不包括巡視病人，與病人和家屬溝通時間，可見護(hù)患交流時間非常之少。增加護(hù)士人力配置和彈性排班，減輕護(hù)士工作量，把護(hù)士還給病人，為敘事護(hù)理開展提供支持保障。設(shè)立獨立的空間，減少嘈雜的病房交流，保護(hù)病人的隱私，是敘事護(hù)理開展的另一客觀條件。職稱越高的護(hù)士，與患者溝通技巧掌握得更好，且職稱越高的護(hù)士，在臨床工作中能有效的分配敘事護(hù)理的時間。

3.2 多元線性回歸分析

結(jié)果顯示，職務(wù)是臨床護(hù)士對敘事護(hù)理知識、態(tài)度和行為的主要影響因素。臨床護(hù)士職務(wù)越高，對敘事護(hù)理的態(tài)度、行為得分越高，職務(wù)越高的臨床護(hù)士溝通交流能力、管理情緒能力、應(yīng)對應(yīng)激能力，通常在科室中發(fā)揮模范帶頭作用。尤其護(hù)士長和護(hù)理組長是病房管理者，需要花費一定的精力和時間處理溝通交流問題，包括與病人之間的溝通、與護(hù)士之間的溝通或科室其他人員的溝通，相關(guān)經(jīng)驗也會更豐富，這些都在敘事護(hù)理中占有重要地位。護(hù)理組長崗位除了承擔(dān)管理職能，日常工作中也參與病人的直接護(hù)理工作，因此護(hù)理組長接收病人和家屬的意見反饋及處理此類溝通較護(hù)士長這一職務(wù)來說為更多，同時她們也意識到敘事護(hù)理應(yīng)用的可貴性，愿意付出一定的時間去實施這一項工作，因此護(hù)理組長敘事護(hù)理態(tài)度、行為得分高于其余職務(wù)護(hù)士。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理知識是形成信念和改變的基礎(chǔ)，態(tài)度是改變的動力，行為的產(chǎn)生和改變是最終目標(biāo)[9]。本研究調(diào)查廣州市10家三級甲等醫(yī)院臨床護(hù)士對敘事護(hù)理的認(rèn)知及分析影響因素，其樣本量大，涵蓋醫(yī)院范圍廣，護(hù)士工齡跨度大，護(hù)士存在不同層次的職稱和職務(wù)，較能反映本市級臨床護(hù)理人員對敘事護(hù)理的認(rèn)知水平，影響因素具有一定的代表性，但本研究結(jié)果顯示敘事護(hù)理行為不足，有待提高。護(hù)理管理者需針對不同的護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理相關(guān)知識教育培訓(xùn)，以提高護(hù)士對敘事護(hù)理的認(rèn)知，并加之改善各種影響因素，探索將敘事護(hù)理在本科室進(jìn)行臨床實踐，不斷提高病人的滿意度。