陳略 蔡文偉 金森軍 孫葉青

神經(jīng)源性心肌損傷定義為各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生后，由于交感風(fēng)暴或自主神經(jīng)功能紊亂引起的可逆性心肌損傷或功能障礙，在臨床上較為常見(jiàn)，尤其是神經(jīng)重癥患者發(fā)生率較高，影響預(yù)后。目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制仍未十分明確，也缺乏相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。因此，早期識(shí)別非常重要，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行心臟保護(hù)措施，避免加重心肌損傷。本研究通過(guò)分析神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)病情況，探討其危險(xiǎn)因素，以期為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年10月至2019年12月浙江省人民醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥患者271例。神經(jīng)重癥的納入標(biāo)準(zhǔn)是指嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH），嚴(yán)重動(dòng)脈缺血性卒中（arterial ischemic stroke，AIS）、顱內(nèi)出血（intracerebral haemorrhage，ICH）及顱內(nèi)感染后昏迷[Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）＜9分]的成人重癥患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院72 h內(nèi)患者家屬因非病情原因放棄救治的患者；（2）合并有心臟、肺、腦、腎臟等重要臟器嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤等嚴(yán)重慢性消耗性疾病的患者；（3）合并胸腹腔內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重骨折及失血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；（4）處于妊娠期或哺乳期的婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020QT205）。

1.2 方法 記錄患者基本資料，包括一般資料：性別、年齡、原發(fā)疾病、BMI；既往病史：高血壓疾病、心臟病、糖尿病、吸煙史、飲酒史；入院相關(guān)指標(biāo)：GCS評(píng)分、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、收縮壓（systolic blood pressure，SBP），心率（heart rate，HR）；住院相關(guān)指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、是否出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。

1.3 神經(jīng)源性心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Takotsubo心肌病Mayo標(biāo)準(zhǔn)，綜合相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，定義診斷標(biāo)準(zhǔn)為：既往無(wú)心肌病或充血性心力衰竭，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)短暫、可逆的左心室心尖或中部區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常或收縮功能障礙，射血分?jǐn)?shù)＜55%；或心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）＞0.05 ng/ml且無(wú)符合急性冠脈綜合征的心電圖動(dòng)態(tài)改變；或新出現(xiàn)的心電圖異常，包括ST段抬高或T波倒置、QTc間期延長(zhǎng)、新出現(xiàn)的Q波、束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常等[4-5]。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將271例神經(jīng)重癥患者按照是否發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的單因素分析 271例神經(jīng)重癥患者中發(fā)生組190例（70.1%），未發(fā)生組81例（29.9%）。兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病病史、心臟病病史、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院期間是否出現(xiàn)AKI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的單因素分析[例（%）]

2.2 神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建二分類(lèi)非條件logistic回歸模型，進(jìn)一步篩選發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的影響因素。將患者是否發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷設(shè)為因變量Y，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量（患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史、心臟病史、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院期間是否出現(xiàn)AKI共10個(gè)因素），納入多因素logistic回歸模型中。變量的賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，患者的性別、BMI、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、住院期間是否出現(xiàn)AKI是神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 多因素logistic回歸各變量賦值表

表3 發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的多因素logistic回歸分析

3 討論

臨床上神經(jīng)源性心肌損傷較為常見(jiàn)，目前相關(guān)文獻(xiàn)多集中在對(duì)神經(jīng)源性心肌頓抑的研究，且都以研究腦卒中、aASH、sTBI等單一神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，對(duì)神經(jīng)重癥患者研究甚少。從單一疾病來(lái)看，Hasanin等[6]在一項(xiàng)前瞻性觀察研究中報(bào)道，大約有一半的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者會(huì)發(fā)生心臟損傷；另外一項(xiàng)納入病例數(shù)較少的研究顯示，腦卒中（腔隙性梗死）也會(huì)引起≤70%的患者并發(fā)心臟問(wèn)題[7]。上述研究表明神經(jīng)源性心肌損傷在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中發(fā)生率較高，本研究結(jié)果顯示神經(jīng)重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的總體發(fā)生率為70.1%（191/271），ICH重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)生率為70.1%（68/97），sTBI重癥患者的發(fā)生率為69.9%（51/73），AIS重癥患者的發(fā)生率為69.6%（39/56），aSAH重癥患者的發(fā)生率為65.7%（23/35）。

多數(shù)關(guān)于aSAH的回顧性研究證實(shí)女性是發(fā)生神經(jīng)源性心肌頓抑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，女性患者更容易發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn)女性神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.6419倍，與上述研究結(jié)論基本相符。Tung等[10]研究發(fā)現(xiàn)體表面積是預(yù)測(cè)aSAH后TnI升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，超重的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前已有針對(duì)AIS和aSAH兩種單一疾病的研究，支持原發(fā)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度可用于并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的危險(xiǎn)分層，原發(fā)疾病越重，發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的可能性越大，并且心肌損傷的程度越重。一項(xiàng)納入200例AIS患者的回顧性研究表明，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）＞10分的患者cTnI升高和出現(xiàn)缺血性心電圖改變的發(fā)生率明顯升高[11]。同樣，對(duì)于aSAH患者，Hunt-Hess分級(jí)越高，其左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率越高[12]。本研究因納入AIS、sTBI、ICH等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估只能通過(guò)非特異性的GCS評(píng)分來(lái)量化實(shí)現(xiàn)，并且GCS評(píng)分在臨床實(shí)施簡(jiǎn)單。本研究將患者根據(jù)GCS評(píng)分分為3～4分、5～6分、7～8分3組，其中7～8分組與3～4分組比較，低分組發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。

APACHE Ⅱ評(píng)分常用于急危重癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)后的判斷，分值較高表明患者病情嚴(yán)重，且存在復(fù)雜的臨床狀況。本研究結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分組患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于≤16分組患者，可以將其作為神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的預(yù)測(cè)因素。

神經(jīng)源性心肌損傷一般發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)損傷開(kāi)始至1周的時(shí)間內(nèi)，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大。

AKI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，段磊等[13]研究顯示顱腦損傷后，GCS評(píng)分≤8分是出現(xiàn)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示住院期間出現(xiàn)AKI的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)也高于未出現(xiàn)AKI的患者。

本研究尚存在以下局限性與不足。首先，本研究為回顧性研究，亦不是多中心研究，選擇樣本量較少，相關(guān)結(jié)論僅僅代表本院的情況。其次，目前缺乏關(guān)于神經(jīng)源性心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用的標(biāo)準(zhǔn)是綜合多個(gè)研究得出，尚未得到充分驗(yàn)證，但根據(jù)本定義所收集的數(shù)據(jù)作為常規(guī)醫(yī)療的內(nèi)容，具有較大的代表意義。再次，神經(jīng)源性心肌損傷的嚴(yán)格定義需要排除冠狀動(dòng)脈疾病，但神經(jīng)重癥患者往往因?yàn)楦鞣N原因并不能接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，神經(jīng)源性心肌損傷的診斷是臨床綜合分析得出。

綜上所述，神經(jīng)重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)引起高度重視；女性、超重的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大；GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、住院期間是否出現(xiàn)AKI是神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的危險(xiǎn)因素。