程熠 王磊 郭麗艷 屠慧琳 馮毅承 羅文芩

門診無痛內(nèi)鏡術(shù)后觀察室主要收治門診無痛胃腸鏡靜脈全身麻醉尚未完全蘇醒或內(nèi)鏡檢查術(shù)后各種不適的患者，影響患者滯留時間的因素眾多。在保證醫(yī)療安全性的前提下，縮短觀察室的滯留時間，有助于提高內(nèi)鏡檢查的周轉(zhuǎn)率及門診患者的滿意度，符合當(dāng)今加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgrey，ERAS）的理念[1-2]。筆者采用logistic回歸模型，探討門診無痛腸鏡檢查術(shù)后患者觀察室滯留時間的影響因素，為優(yōu)化門診無痛腸鏡麻醉用藥方案、加快腸鏡檢查周轉(zhuǎn)率提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1至6月平湖市第一人民醫(yī)院門診欲行無痛腸鏡檢查的患者400例，剔除因無痛腸鏡操作中氧飽和度難以維持、取消無痛腸鏡操作1例及麻醉記錄混亂無法確認(rèn)資料可靠性2例，最終納入397例，其中男139例，女258例，年齡18～79歲，老年患者153例（38.5%），BMI＞25 kg/m2141例（35.5%），ASA分級Ⅱ級278例（70.0%）；既往有吸煙史者138例（34.8%）；檢查中使用布托啡諾330例（83.1%），使用阿托品41例（10.3%），使用去甲腎上腺素51例（12.8%）；丙泊酚使用量（246.2±54.4）mg，術(shù)中輸液量（436.8±80.8）ml，腸鏡檢查時間（12.6±6.0）min；摘除息肉50例（12.6%），發(fā)生惡心、嘔吐28例（7.0%），腹脹、腹痛60例（15.1%），觀察室滯留時間延長（＞60 min）52例（13.1%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 腸鏡檢查均由同一位醫(yī)生操作。入檢查室后常規(guī)開放上肢靜脈，應(yīng)用GE多功能監(jiān)護(hù)儀（型號：S/5）監(jiān)測血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖及心率。麻醉誘導(dǎo)給予3～4 mg/kg丙泊酚注射液靜脈緩慢輸注直至患者安靜無體動后開始腸鏡檢查，如檢查過程中出現(xiàn)體動可給予10μg/kg布托啡諾注射液或追加1 mg/kg丙泊酚注射液緩慢注射直至安靜配合無體動。

腸鏡檢查結(jié)束后進(jìn)入觀察室蘇醒觀察。離開觀察室的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者已完全蘇醒（或意識活動恢復(fù)到內(nèi)鏡檢查前水平），可完成指令動作（如指鼻試驗等），回答問題切題，能辨認(rèn)事物；（2）自主呼吸能有效維持正常通氣，脫氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度維持在術(shù)前吸空氣水平；（3）循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓、心率恢復(fù)到檢查前正常范圍，末梢循環(huán)功能良好；（4）無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，或癥狀明顯得到控制及好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用單因素及多因素logistic回歸分析影響觀察室滯留時間的影響因素，計算相關(guān)因素比值比（OR）以及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響因素設(shè)定 根據(jù)觀察室滯留時間定義二分類變量：觀察室滯留時間超過60 min和未超過60 min。從門診麻醉復(fù)蘇記錄及術(shù)前調(diào)查問卷上獲取無痛腸鏡麻醉的相關(guān)指標(biāo)作為自變量Xn（n=1、2、3……14），并進(jìn)行量化和賦值，見表1。

表1 各項指標(biāo)的量化等級和賦值

2.2 單因素logistic回歸分析結(jié)果 結(jié)果顯示，年齡、丙泊酚使用量、腸鏡檢查時間、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛為門診無痛腸鏡患者檢查后觀察室滯留時間的影響因素，見表2。

表2 觀察室滯留時間的單因素lo gi s tic回歸分析

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果 經(jīng)共線性診斷，年齡、丙泊酚使用量、腸鏡檢查時間、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛5個因素之間沒有共線性。按α=0.05，將上述5個因素行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、丙泊酚使用劑量、是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛是無痛腸鏡患者檢查后觀察室滯留時間延長的影響因素，見表3。

表3 觀察室滯留時間的多因素lo gi s tic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡（＞60歲）是影響門診內(nèi)鏡觀察室滯留時間的一個重要因素。隨著年齡增加，機(jī)體代謝能力逐步降低，丙泊酚和布托啡諾等麻醉藥物血漿清除率下降，藥物作用時間相應(yīng)延長，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也相對較高[3]，故隨著年齡增大，在門診內(nèi)鏡觀察室滯留時間也相應(yīng)增加。因此對于年齡＞60歲無痛胃腸鏡患者，需術(shù)前控制患者血壓、血糖及其他原發(fā)性疾病，安撫情緒，精準(zhǔn)化麻醉[4]，并做好圍術(shù)期生命體征監(jiān)測，注意防止發(fā)生術(shù)中持續(xù)性低血壓，維持正常腦血流灌注，最大限度降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

以往有研究顯示術(shù)中丙泊酚使用量增加并不會引起術(shù)后麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）的滯留時間延長[5]。但本研究顯示，門診腸鏡檢查患者隨著丙泊酚使用量增加，在門診內(nèi)鏡觀察室滯留時間也相應(yīng)延長。這可能是由于丙泊酚主要通過肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物經(jīng)過腎排泄[6]，門診無痛腸鏡檢查相較于全身麻醉手術(shù)患者，門診腸鏡檢查時間明顯縮短，導(dǎo)致丙泊酚代謝并不完全，且在無導(dǎo)尿的情況下，代謝產(chǎn)物無法經(jīng)尿液排出，所以隨著丙泊酚使用量的增大，門診患者內(nèi)鏡觀察室滯留時間也就相應(yīng)延長。

腸鏡檢查時需要向腸管內(nèi)充氣，若操作者充氣不規(guī)范或檢查完成后抽吸不完全會造成腸管內(nèi)積氣，從而使患者腹脹、疼痛不適[7]。這不但會降低門診患者的內(nèi)鏡體驗，也是觀察室滯留時間延長的影響因素（OR=2.123，95%CI：1.012～4.454，P＜0.05）。控制腸鏡檢查術(shù)中空氣充氣壓力或改用二氧化碳充氣等方式能降低術(shù)后腹痛發(fā)生率[8]；同時，胃腸鏡檢查完成后應(yīng)吸盡腸管內(nèi)積氣，如患者清醒后在內(nèi)鏡觀察室仍有強(qiáng)烈腹脹不適，可再次使用腸鏡吸除腸管內(nèi)積氣。

本研究單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸鏡檢查時間的增加會使患者在觀察室滯留時間延長。而多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，由于多個自變量能夠相互影響，例如腸鏡檢查時間的增加會增加丙泊酚使用量，并且會增加腹脹、腹痛的發(fā)生率，從而使方程的回歸系數(shù)發(fā)生偏移，導(dǎo)致多因素回歸分析中剔除了檢查時間增加這項因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，小劑量布托啡諾（10μg/kg）本身不會引起患者在門診觀察室滯留時間的延長，但是布托啡諾作為阿片類藥物的一員，其不良反應(yīng)仍有可能增加門診患者惡心、嘔吐的風(fēng)險[9]。惡心、嘔吐是觀察室滯留時間延長的影響因素，一旦出現(xiàn)，患者觀察室滯留時間就顯著延長，而且還會增加反流、誤吸等其他發(fā)生風(fēng)險[10]。因此，可給予個體化多模式藥物與非藥物預(yù)防，降低阿片類等易誘發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐藥物的使用劑量，從而縮短術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[11]，以降低患者觀察室滯留時間。

由于本院門診無痛腸鏡是排除ASA分級Ⅲ級及以上的患者，并且BMI＞30 kg/m2的患者一般也不推薦進(jìn)行門診無痛腸鏡檢查，這導(dǎo)致ASA分級及BMI兩個指標(biāo)可能存在偏差，今后仍需深入研究。

綜上所述，年齡＞60歲、丙泊酚使用量以及檢查后發(fā)生惡心、嘔吐和腹脹、腹痛是門診內(nèi)鏡觀察室滯留時間延長的影響因素。對于門診無痛腸鏡檢查，應(yīng)該盡可能避免或減輕這些影響因素，縮短門診患者在內(nèi)鏡觀察室的滯留時間，提高就診滿意度。