黃小燕，李豐容，何杏，許秀蘭，孫斌

1.陽江市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東陽江529500；

2.陽江市中心血站，廣東陽江529500

瘢痕子宮的成因有多種因素，包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等［1］，由于剖宮產(chǎn)史是比較常見的，所以，構(gòu)成了目前瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因。瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行陰道分娩時(shí)，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等情況，增加了陰道分娩失敗風(fēng)險(xiǎn)［2?4］。臨床上對(duì)瘢痕子宮妊娠孕婦，提供科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)特別重要，以保證其能夠安全度過分娩期，提高陰道分娩率。本次研究旨在提升瘢痕子宮孕婦陰道分娩成功率，改善分娩結(jié)局，特實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理以降低或避免不良因素的影響，取得肯定研究成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市婦幼保健院2019年10月—2020年4月收治的瘢痕子宮孕婦120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史的瘢痕妊娠孕婦，距上次手術(shù)時(shí)間>2年；（2）剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)方式為橫切術(shù)，術(shù)后無大出血史、感染史；（3）單胎足月妊娠，胎位正常、自然臨產(chǎn)、無合并內(nèi)外科疾及產(chǎn)科并發(fā)癥；（4）子宮下段肌層厚度>2.0 mm；（5）孕婦及家屬意愿選擇陰道分娩，且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）分娩意愿為剖宮產(chǎn)；（2）合并子宮惡性腫瘤；（3）急性生殖道出血，有大出血傾向；（4）嚴(yán)重妊娠合并癥或感染。根據(jù)孕婦入院后病床尾號(hào)單雙號(hào)不同原則分為對(duì)照組（單號(hào)60例）與觀察組（雙號(hào)60例）。對(duì)照組：年齡23～34歲，平均（27.79±4.26）歲；孕周37～41周，平均（39.73±2.44）周；觀察組：年齡24～36歲，平均（28.14±4.54）歲；孕周37～41周，平均（39.62±2.47）周。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本次研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組在產(chǎn)前門診進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、交代分娩的評(píng)估情況。

1.2.2 觀察組

觀察組實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理。（1）建立婦幼衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，我院利用婦幼衛(wèi)生信息管理平臺(tái)、通過專科門診?？乒芾?，將瘢痕子宮再次妊娠孕婦組織在一起，綜合分析瘢痕子宮陰道分娩的適應(yīng)證及禁忌證，通過進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（2次每月）、孕期體質(zhì)量控制（2次每月）、孕期運(yùn)動(dòng)（孕婦瑜伽，3～5次每周）、孕期宣教（1次每次）、助產(chǎn)士門診指導(dǎo)專業(yè)評(píng)估（1次每月）等對(duì)此類孕婦進(jìn)行系統(tǒng)管理。（2）組建瘢痕子宮?？崎T診，?？崎T診由?？漆t(yī)師、產(chǎn)科護(hù)士組成，診室設(shè)置有健康教育工具和專用食物模型等，注重和孕婦的交流、健康教育，并使其獲得良好的健康知識(shí)、分娩知識(shí)，交代陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)以及二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，幫助孕婦樹立對(duì)陰道自然分娩優(yōu)勢(shì)的認(rèn)知，并提高對(duì)陰道自然分娩的信心。（3）產(chǎn)前健康教育，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)孕婦進(jìn)行一對(duì)一產(chǎn)前教育，主要講解內(nèi)容包括瘢痕子宮發(fā)生原因、機(jī)制，瘢痕子宮陰道分娩相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)等。宣傳自然分娩的好處及幫助孕婦了解自然分娩相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)定她們自然分娩的信心，講解陰道分娩的注意事項(xiàng)及技巧、并指導(dǎo)孕晚期的運(yùn)動(dòng)（如深蹲、散步），鼓勵(lì)孕婦自然分娩。（4）營(yíng)養(yǎng)門診指導(dǎo)，孕中、晚期通過營(yíng)養(yǎng)門診個(gè)體化指導(dǎo)孕婦科學(xué)合理均衡飲食，嚴(yán)格控制孕婦及胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)在正常范圍，降低巨大兒及足月低體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)病率，從而降低剖宮產(chǎn)率。（5）開設(shè)瑜伽課程，通過開展孕婦瑜伽課程，由瑜伽師進(jìn)行瑜伽運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，孕期定期參加孕婦瑜伽訓(xùn)練包含（大課堂、小課堂、私教課堂），有助于孕婦控制體質(zhì)量，從而控制胎兒體質(zhì)量，有助于順產(chǎn)及產(chǎn)后恢復(fù)。（6）建立瘢痕子宮孕婦微信群，通過微信指導(dǎo)孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)、自測(cè)胎動(dòng)，準(zhǔn)確記錄食譜，進(jìn)一步及時(shí)跟進(jìn)對(duì)孕婦的指導(dǎo)。孕婦就診后，如未能及時(shí)完成下一步檢查或未按要求入院的，在產(chǎn)科門診、住院醫(yī)護(hù)工作微信群及時(shí)告知并追蹤。（7）產(chǎn)前心理疏導(dǎo)，產(chǎn)科組建了瘢痕子宮陰道分娩經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前心理評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果解決孕婦問題，耐心與孕婦進(jìn)行交流，鼓勵(lì)其敞開心扉，傾訴內(nèi)心情緒；引導(dǎo)孕婦多聽輕音樂，觀看健康教育視頻，適量運(yùn)動(dòng)等，可有效舒緩內(nèi)心負(fù)性情緒，提升心理韌性。（8）鎮(zhèn)痛分娩，孕婦到產(chǎn)房后根據(jù)意愿選擇鎮(zhèn)痛分娩，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦同意后，可允許丈夫或親屬陪伴分娩。產(chǎn)房護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一分娩教育，根據(jù)產(chǎn)婦不同時(shí)期生理、心理變化為產(chǎn)婦提供個(gè)性化服務(wù)，多給予產(chǎn)婦肯定評(píng)價(jià)、鼓勵(lì)、贊美，可幫助孕婦提高對(duì)自然分娩的認(rèn)知并積極配合產(chǎn)程開展，增加產(chǎn)婦陰道分娩自信心。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄比較兩組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，比較兩組分娩結(jié)局，分娩結(jié)局包括陰道分娩成功例數(shù)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分及新生兒體質(zhì)量，對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行記錄，產(chǎn)后出血量采用聚血盆容積法進(jìn)行計(jì)算；采用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，合計(jì)100分，90～100分為十分滿意，80～89分為滿意，低于80分為不滿意?？倽M意度=（十分滿意+滿意）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間情況

觀察組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間情況（xˉ±s）Tab.1 Time of the first，second and third stages of labor in two groups（xˉ±s）

2.2 兩組妊娠結(jié)局情況

觀察組陰道分娩成功例數(shù)多于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)少于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局情況Tab.2 Pregnancy outcomes of two groups

2.3 兩組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度

觀察組滿意率98.33%，對(duì)照組滿意率85.00%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，受國家二孩政策開放影響，瘢痕子宮孕婦再次妊娠概率不斷提升，相較正常孕婦，瘢痕子宮孕婦因子宮本身存在瘢痕情況，在陰道分娩過程中極有可能瘢痕受子宮壓力與收縮力變化而產(chǎn)生破裂［5］，容易出現(xiàn)多種妊娠期和圍生期的并發(fā)癥，影響母兒生命健康。隨著生育觀念及陰道分娩優(yōu)越性的普及，大多瘢痕子宮孕婦也愿意嘗試陰道分娩，而分娩本身作為一種應(yīng)激源，加之瘢痕子宮陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕婦陰道分娩自信心較低，分娩結(jié)局較差［6］，因此，需采取綜合護(hù)理措施來改善以上問題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示瘢痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理可縮短產(chǎn)程時(shí)間。金華英［7］的研究顯示，孕晚期助產(chǎn)指導(dǎo)可縮短孕婦產(chǎn)程，改善自然分娩結(jié)局；顧春怡等［8］也得出同樣結(jié)果；王燕等［9］的研究顯示，孕前、妊娠期的健康狀況可致孕婦出現(xiàn)焦慮情緒，產(chǎn)前焦慮對(duì)孕婦分娩方式的選擇具有一定影響。本次研究認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)程受綜合因素影響如心理、生理、精神、環(huán)境等，因此本次研究給予了瘢痕子宮再次妊娠孕婦系統(tǒng)管理，通過組建瘢痕子宮?？崎T診對(duì)瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行瘢痕子宮陰道分娩知識(shí)教育、二次剖宮產(chǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)門診、開設(shè)瑜伽課程、建立瘢痕子宮孕婦微信群、產(chǎn)前心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)痛分娩、飲食指導(dǎo)等詳細(xì)系統(tǒng)教育，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)前將生理、心理、精神、環(huán)境等方面均達(dá)到良好狀態(tài)，迎接分娩。瘢痕子宮陰道分娩孕婦身心狀態(tài)良好，在專業(yè)且經(jīng)

驗(yàn)豐富的助產(chǎn)人員指導(dǎo)下，孕婦陰道分娩成功率大幅度提升，本次研究中觀察組陰道分娩成功率高達(dá)91.67%，而對(duì)照組僅為70.00%，證實(shí)了瘢痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理可提升陰道分娩成功率。本次研究中觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量均少于對(duì)照組，考慮與孕婦身心狀態(tài)良好、產(chǎn)程縮短、產(chǎn)程進(jìn)展加快等因素相關(guān)。瘢痕子宮專科門診?？葡到y(tǒng)管理綜合護(hù)理干預(yù)健康教育模式可提高孕婦依從性，樹立陰道分娩的信心，提高陰道分娩率，有效控制剖宮產(chǎn)率，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩結(jié)局得以改善，新生兒不良結(jié)局少，自然對(duì)護(hù)理服務(wù)更加滿意，杜靜［10］的研究報(bào)道與本次研究結(jié)果大致相符。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施產(chǎn)前綜合護(hù)理可縮短產(chǎn)程時(shí)間，提升陰道分娩成功率，降低胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率，提升新生兒Apgar評(píng)分，降低新生兒體質(zhì)量及產(chǎn)后出血量，提升產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度。