吳彩萍，阮輝，顧華英

1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院設備科，上海201505；

2.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產科，上海201505

電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring，EFM）是妊娠中晚期常用的一種胎兒狀態(tài)評估方法，可直觀、準確地對胎兒供氧狀態(tài)進行檢測，旨在對潛在的宮內缺氧風險進行早期診斷及糾治，盡可能改善胎兒的妊娠結局［1］。無應激實驗（non?stress test，NST）是關鍵的圍生期胎心監(jiān)護手段，目前已廣泛用于產科臨床［2］。胎兒宮內缺氧常發(fā)生于具有妊娠高危因素的孕婦，臨床可利用EFM對宮內缺氧的發(fā)生進行預測，但預測需要借助專業(yè)人員及設備，且需要定期前往醫(yī)院實地檢測，受限因素較多［3］。近年來，隨著互聯(lián)網、移動通信等現(xiàn)代技術的不斷進展與應用，利用網絡進行遠程EFM成為可能。遠程EFM可突破時間與空間的限制，孕婦可方便、實時上傳EFM數(shù)據，并獲取對應的評估結果及行動指導，進而盡可能降低不良妊娠結局的發(fā)生率［4］。目前，我院已嘗試利用網絡遠程EFM系統(tǒng)對妊娠中晚期胎兒狀態(tài)進行評估，并與傳統(tǒng)EFM方案進行對比，旨在分析遠程EFM可行性及優(yōu)勢，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2019年1月—2020年1月收治的妊娠晚期孕婦，從中選取符合研究需求者298例。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）年齡在20～45歲間；（3）具有較好的依從性，能夠獨立完成胎心監(jiān)護；（4）所有孕婦及家屬均行研究前溝通，根據自身意愿和實際病情接受術后治療方式，并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在雙胎、異常胎位、心律失常等改變；（2）孕婦存在神經系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）拒絕或中途主動退出或失訪者；（4）因自身認知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

分組標準：依據術后治療方法分為兩組，傳統(tǒng)組孕婦采用常規(guī)EFM檢查（142例），網絡組孕婦采用網絡遠程EFM檢查（156例）。對比分析兩組孕婦的各基線資料及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、不良孕產史等高危因素的比較有可比性（P>0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案。

表1 兩組患者基線資料及高危因素的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of baseline data and risk factors between two groups［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組監(jiān)護方法

經統(tǒng)一講解培訓后，傳統(tǒng)組孕婦均在家中自主聽診完成胎動計數(shù)。定期至醫(yī)院檢查，利用超聲多普勒胎兒監(jiān)護儀（廠家：深圳市萊康寧醫(yī)用科技股份有限公司，型號：eFM?20）行現(xiàn)場胎心監(jiān)護。當孕婦發(fā)現(xiàn)存在胎心、胎動異常時應及時至醫(yī)院完成NST，存在NST異常時行對癥處置。

1.2.2 網絡組監(jiān)護方法

構建網絡遠程EFM系統(tǒng)（系統(tǒng)提供：上海契斯特醫(yī)療科技公司；技術支持：上海億鑫醫(yī)療科技發(fā)展有限公司），由監(jiān)測設備、用戶客戶端APP、中央監(jiān)護站構成。監(jiān)測設備為微胎心監(jiān)護儀（江蘇德朗電子設備有限公司），超聲頻率2 MHz，可通過藍牙、網絡與APP完成數(shù)據傳輸［5］。網絡遠程EFM實現(xiàn)流程見圖1。

圖1 網絡遠程EFM實現(xiàn)流程圖Fig.1 Flow chart of networked remote EFM

醫(yī)護人員指導網絡組孕婦的手機下載并使用EFM客戶端，并綁定孕婦的個人信息。孕婦居家時利用微胎心監(jiān)護儀完成胎心監(jiān)測，胎心監(jiān)護應于餐后30 min、左側臥位進行，避免憋尿、空腹或運動后進行監(jiān)護。胎動計數(shù)時間為30 min/次，進行兩次測量取平均值。

監(jiān)護接受后，將數(shù)據實時上傳至醫(yī)院中央監(jiān)護站，信息系統(tǒng)將孕婦數(shù)據初步整理分析后發(fā)送至醫(yī)師客戶端進行審核，醫(yī)師對孕婦數(shù)據進行詳細分析與解讀，出現(xiàn)異常時及時下達醫(yī)囑、進行遠程指導；進而由中央監(jiān)護站將醫(yī)囑傳輸至孕婦客戶端。當孕婦發(fā)現(xiàn)存在胎心、胎動異常時應及時進行監(jiān)護，必要時需在醫(yī)師指導下處置。

1.3 觀察指標

（1）兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標的比較：分析并比較兩組孕婦胎心異常（心率低于110次/min或高于160次/min）、胎動異常（胎動低于5次/h）的檢出率；分析NST異常的類型（包括基線異常、基線變異異常、減速異常及加速異常）并計算異常檢出率［7］。（2）兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較：利用漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及 抑 郁 自 評 量 表（Self?rating Depression Scale，SDS）對兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)進行評分；分值越高代表焦慮或抑郁的程度越嚴重［8］。（3）兩組孕婦最終分娩方式的比較：分析并比較兩組孕婦的順產、助產及剖宮產等分娩方式的占比。（4）兩組孕婦的胎兒妊娠結局的比較：分析并比較兩組的早產（于28～37周終止妊娠）、新生兒窒息（新生兒出生Apgar評分不高于7分）、羊水污染（污染2度及以上）及體質量過低（出生體質量低于2 500 g）等不良妊娠結局發(fā)生率［9］。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率（%）表示，兩者間的比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，兩者間的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標的比較

比較兩組孕婦胎心、胎動、NST異常檢出率，結果表明：網絡組孕婦的胎心、胎動、NST異常檢出率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者胎心、胎動異常檢出率的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of rates of abnormal fetal heart and fetal movement between two groups［n（%）］

2.2 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較

比較兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分，結果表明干預后，兩組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均獲得明顯改善；網絡組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表4。

表3 兩組患者NST異常檢出類型及檢出率的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of types and rates of NST abnormalities between two groups［n（%）］

表4 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較（分，±s）Tab.4 Comparison of adverse psychological status scores between two groups during pregnancy（scores，±s）

表4 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較（分，±s）Tab.4 Comparison of adverse psychological status scores between two groups during pregnancy（scores，±s）

?

2.3 兩組孕婦最終分娩方式的比較

比較兩組孕婦的最終分娩方式，結果表明：兩組孕婦的順產、助產及剖宮產等分娩方式的占比差異較?。≒>0.05）。見表5。

表5 兩組孕婦最終分娩方式的比較［n（%）］Tab.5 Comparison of final delivery mode between two groups［n（%）］

2.4 兩組孕婦的胎兒妊娠結局的比較

比較兩組孕婦的胎兒妊娠結局，結果表明網絡組孕婦的早產、新生兒窒息、羊水污染及體質量過低等不良妊娠結局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表6。

3 討論

3.1 EFM的檢查現(xiàn)狀及網絡遠程EFM優(yōu)勢分析

近年來，隨著人民生活習慣的改變與政策的放寬，妊娠孕婦是數(shù)量逐漸提升，其中高危妊娠者的比例不容忽視。傳統(tǒng)胎心監(jiān)護系統(tǒng)需要孕婦實地來院完成，存在費時久、步驟繁瑣、效率低下等劣勢，不利于簡便、高效地展開圍生期胎兒狀態(tài)評估，且其數(shù)據記錄形式分散、固定，不利于動態(tài)觀察及早期診斷［10］。因此，使胎兒狀態(tài)評估更簡便、更高效、更全面已成為EFM方法中的改進方向。

積極利用網絡工具行遠程EFM將極大節(jié)約孕婦自身及醫(yī)院的資源，孕婦可在家中完成胎兒的狀態(tài)的自我監(jiān)測，利用網絡上傳將胎心、胎動曲線等關鍵數(shù)據實時傳輸?shù)交ヂ?lián)網，進而送達醫(yī)院監(jiān)護中心及責任醫(yī)師的手機中；醫(yī)院可有效節(jié)省醫(yī)療資源的占用，監(jiān)護系統(tǒng)自動對孕婦上傳的數(shù)據進行篩查，出現(xiàn)異常時由?？漆t(yī)師進行數(shù)據分析及評估，及時提出針對性的糾治措施并告知孕婦［11］。利用網絡可實現(xiàn)病例資料的電子化與系統(tǒng)化，在妊娠的全過程中為孕婦提供充分指導，免去傳統(tǒng)監(jiān)護的來回路程［6］。既往關于自我監(jiān)護的臨床研究表明，孕婦采用自我監(jiān)護不僅具有較好的可行性，而且可獲得85%左右的準確率［12］。

3.2 網絡遠程EFM對胎兒管理、孕婦心理的影響

NST是妊娠晚期管理胎兒的關鍵方法，NST異?？赡芴崾咎旱姆钦顟B(tài)。本次研究中，比較兩組孕婦胎心、胎動、NST異常檢出率，結果表明：網絡組孕婦的胎心、胎動、NST異常檢出率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。網絡組孕婦采用遠程EFM的方法，有利于提升監(jiān)護頻率及監(jiān)護總時程，進而及時獲取潛在的異常NST圖像改變，具有較高的監(jiān)測靈敏度。此外，當孕婦自感到出現(xiàn)非正常胎動時，可及時監(jiān)測并上報數(shù)據，獲取最快的支持，而規(guī)避了因路程限制而耽誤最佳監(jiān)護時間的可能［5］。因此，采用網絡遠程EFM有利于極大改善監(jiān)護的精確程度，降低誤診、漏診的可能性。

妊娠期間的不良心理狀態(tài)不利于胎兒的正常生長發(fā)育及產程的順利進行，盡可能降低早產及孕期不良反應的潛在風險，而這種心理狀態(tài)以焦慮和抑郁為主［13］。本次研究中，比較兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分，結果表明：干預后，兩組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均獲得明顯改善；網絡組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。分析原因在于網絡遠程EFM有利于及時收集胎心監(jiān)護的實時狀態(tài)，出現(xiàn)異常狀態(tài)時可得到有效解決，因此孕婦的安全感強，可有效舒緩不良情緒［9］。此外，網絡遠程EFM可為孕婦提供一定的參與感與成就感，孕婦在監(jiān)護過程中可主動掌握胎兒管理的相關知識，積極尋求醫(yī)護人員的合理幫助，適度降低醫(yī)院現(xiàn)場治療的必要性，有效節(jié)約時間與精力，進而有效改善孕婦妊娠過程中的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)［14］。Rosenbloom等［15］的研究表明遠程EFM可有效改善孕期的保健質量，降低其妊娠期不良心理，與本次研究結果一致。

3.3 網絡遠程EFM對分娩方式、妊娠結局的影響

比較兩組孕婦的最終分娩方式，結果表明：兩組孕婦的順產、助產及剖宮產等分娩方式的占比差異較小（P>0.05）。因此，盡管網絡遠程EFM有利于改善胎兒管理指標及孕婦不良心理，但未能改變分娩方式。分析原因在于遠程EFM無法改變孕婦的高危因素，僅能做監(jiān)護與提示作用，在監(jiān)護過程中應根據實際情況判斷分娩適應征，及時選取安全、合理的分娩方式，盡可能確保孕婦與胎兒的安全并改善妊娠結局［16］。

胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)缺氧可能引發(fā)氧化性損傷，進而誘發(fā)新生兒功能障礙或死亡，因此需借助EFM對胎兒的缺氧狀態(tài)進行監(jiān)測。既往研究表明，積極開展網絡遠程EFM系統(tǒng)有利于改善孕晚期胎兒缺氧、窒息現(xiàn)象，分析原因可能在于EFM可提示異常胎兒狀態(tài)，出現(xiàn)窘迫時可及時考慮終止妊娠進展，規(guī)避了長期缺氧致使不良妊娠結局的可能性［12］。此外，Sartwelle等［17］學者的研究結果揭示胎兒缺氧的發(fā)生率與早產的發(fā)生存在相關性。本次研究中，比較兩組孕婦的胎兒妊娠結局，結果表明：網絡組孕婦的早產、新生兒窒息、羊水污染及體質量過低等不良妊娠結局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。本次研究結果驗證了以上觀點，揭示了網絡遠程EFM系統(tǒng)有利于盡早規(guī)避胎兒缺氧的發(fā)生并減少缺氧的嚴重程度，減少不良妊娠結局的可能，改善妊娠結束時的胎兒質量。

3.4 不足及應用前景

本次研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究樣本選擇缺乏充分隨機性與全面性，可能存在抽樣偏移，未進一步比較兩組孕婦經濟能力、營養(yǎng)支持及家庭關系的差異，有待于納入更多影響因素，充分分析潛在混雜因素對最終研究結果的影響；且本次研究樣本量一般，有待于后續(xù)繼續(xù)改進方法，行進一步長時程、大樣本量研究。（2）本次研究僅局限于妊娠晚期的胎心監(jiān)護效果，后續(xù)有待于擴展研究，分析其應用于妊娠全過程的改善效果，更好地揭示其臨床療效的普遍性。

隨著網絡技術的不斷完善，遠程醫(yī)療的實施成為可能，隨著我們的不斷重視，網絡遠程EFM技術將得到更好的改善與推廣［18］。后續(xù)在網絡遠程EFM的臨床應用中應加強對各種監(jiān)測路徑的一致性評估，并加強對居家孕婦的自主性教育以更好地掌握相關知識及設備的使用情況，有利于更好提升監(jiān)測的依從性及準確性。今后隨著人工智能技術的進展，網絡遠程EFM將有利于改善孕婦數(shù)據評估的準確性，并有效降低醫(yī)院的人力、物力，提升醫(yī)療資源利用的效率。

綜上所述，妊娠晚期需要及時進行胎心監(jiān)護，直觀、準確地對胎兒供氧狀態(tài)進行檢測，旨在對潛在的宮內缺氧風險進行早期診斷及糾治，盡可能改善胎兒的妊娠結局。相較于傳統(tǒng)EFM，網絡遠程EFM系統(tǒng)具有簡便、安全、高效的應用優(yōu)勢，孕婦接受程度高，存在較高的敏感性、準確性及時效性，有利于突破傳統(tǒng)時間與空間的限制、節(jié)約醫(yī)患雙方的時間與精力，更大程度地降低診治壓力、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。因此，建議依據實際情況優(yōu)先選擇網絡遠程EFM以達到規(guī)避胎兒缺氧的發(fā)生、改善妊娠質量的效果，有待于后續(xù)行進一步長時程、大樣本量研究及臨床推廣。