蘇麗東 劉 宇 郝春光 段霞光 朱海峰 黃再青▲

1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善終末期髖關(guān)節(jié)疾病最有效的方法，然而關(guān)節(jié)置換常導(dǎo)致術(shù)中大量出血，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。因此，尋找一種有效的方法來減少患者圍術(shù)期失血一直是研究的熱點(diǎn)。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）常用于預(yù)防和治療高纖溶狀態(tài)，也可用于選擇性骨科手術(shù)中出血的系統(tǒng)預(yù)防[2]。注射用血凝酶具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶雙重藥理作用，可在出血部位凝集為纖維蛋白血塊，并加速出血部位凝血酶的形成[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，骨科大手術(shù)中單獨(dú)使用TXA或注射用血凝酶都能有效降低圍術(shù)期失血，預(yù)防凝血功能過度失衡，但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道兩種藥物在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中合用。由于兩種藥物在促凝過程中作用于不同的位點(diǎn)，那么復(fù)合使用兩種藥物效果是否優(yōu)于單獨(dú)使用，此種用藥方式對(duì)圍術(shù)期出血及凝血功能有何影響，將是本研究的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月，在內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種病因?qū)е滦栊袉蝹?cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②體重55～75 kg，年齡60～80歲；③意識(shí)清楚，可配合治療；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；⑤有家屬陪同，且同意接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患深靜脈血栓或肺栓塞；②各種原因?qū)е碌哪δ墚惓?；③各種病因致長期服用非甾體類抗炎藥；④血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≤100 g/L；⑤各種病因致無法行腰硬聯(lián)合麻醉。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各30例，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 各組患者一般情況（±s，n=30）

表1 各組患者一般情況（±s，n=30）

組別 男 女 體重（kg） 年齡（歲） 手術(shù)時(shí)長（min）Ⅰ 15 15 67.1±8.3 64.1±9.7 183.5±17.5Ⅱ 14 16 71.2±4.6 69.2±3.6 192.3±18.3Ⅲ 16 14 63.1±7.1 67.2±5.4 189.4±16.9

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），并開放外周靜脈及頸內(nèi)靜脈, 頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管，吸入氧流量1～ 3 L/min，按 8～ 12 ml/（kg·h）的速率持續(xù)靜脈補(bǔ)醋酸鈉林格溶液和聚明膠肽溶液，晶體液與膠體液比例約1∶1，術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率、尿量、出血量等進(jìn)行調(diào)整。三組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，選取L3-4作為穿刺部位，進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后穿入腰穿針，見清亮腦脊液流出后，蛛網(wǎng)膜下腔給0.5%羅哌卡因2～2.5 ml，并于頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管，置管深度為2～3 cm，改為平臥位，當(dāng)平面達(dá)到T12時(shí)，即可手術(shù)，手術(shù)均由同一主要術(shù)者完成。1 h后，于硬膜外追加3 ml 0.5%羅哌卡因?yàn)樵囼?yàn)量，無不適可根據(jù)阻滯平面繼續(xù)追加0.5%羅哌卡因8～12 ml維持平面，靜脈按0.03 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)給予咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜。Ⅰ組（TXA組)：術(shù)前按15 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)將TXA（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號(hào)：111201）稀釋至20 ml，切皮即刻經(jīng)靜脈推注，術(shù)中以15 mg/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)靜滴維持；Ⅱ組（注射用血凝酶組）：術(shù)前按0.02 U/kg的標(biāo)準(zhǔn)將注射用血凝酶（山東蓬萊市蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051839）稀釋至20 ml，于切皮前15 min靜脈推注，術(shù)中以0.01 U/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)追加；Ⅲ組（TXA聯(lián)合注射用血凝酶組）：給藥方式與維持劑量同Ⅰ組與Ⅱ組。由于TXA在首次注射后需持續(xù)滴入維持血藥濃度，所以Ⅰ組和Ⅲ組患者在首次注射后，術(shù)中以15 mg/（kg·h）速率持續(xù)靜滴，注射用血凝酶按時(shí)間推注即可。紅細(xì)胞懸液輸入標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜80 g/L，新鮮血漿輸注標(biāo)準(zhǔn)：活化部分血凝酶時(shí)間（activate partial thromboplastin time，APTT）/凝 血 酶 原 時(shí) 間（prothrombin time，PT）＞標(biāo)準(zhǔn)值1.5倍。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后6 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，Plt）、PT、APTT 和凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）數(shù)值，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測出血量及血制品輸入量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)術(shù)中出血量和輸血量、Hct、Plt、PT、APTT和TT等檢測結(jié)果首先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析（Analysis of Variance，ANOVA），多組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中出血量及需輸血量比較

Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)中出血量、紅細(xì)胞懸液輸入量和新鮮冰凍血漿輸入量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅲ組術(shù)中出血量、紅細(xì)胞懸液輸入量和新鮮冰凍血漿輸入量均少于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）。見圖1。

圖1 術(shù)中出血量及血制品輸入量

2.2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)比較

術(shù)前各組患者Hct值與Plt值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅲ組患者Hct值與Plt值在術(shù)畢和術(shù)后6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）。見圖2。

圖2 -1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)Hct

圖2 -2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)Plt

2.3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能比較

術(shù)前各組患者凝血功能一般指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅲ組患者PT值在術(shù)畢和術(shù)后6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)小于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），TT值在術(shù)畢小于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），不同時(shí)間點(diǎn)APTT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 -1 各組患者不同時(shí)間PT

圖3 -2 各組患者不同時(shí)間APTT

圖3 -3 各組患者不同時(shí)間TT

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。由于位置的特殊限制了止血帶的使用，患者術(shù)中會(huì)大量出血，而大量血制品的使用，不但造成血液資源的浪費(fèi)、患者住院期間費(fèi)用的增加，更會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[7-8]。因此，減少圍術(shù)期出血，是提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量的重要因素之一。

TXA作為人工合成的抗纖維蛋白溶解藥，其分子結(jié)構(gòu)與賴氨酸類似，能定性阻抑纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖溶酶原激活，從而抑制纖維蛋白溶解，起到止血效果[9]。一項(xiàng)關(guān)于TXA應(yīng)用于骨科手術(shù)中的Meta分析研究指出[10]，骨科手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸均可有效減少患者圍術(shù)期總失血量，此外還有研究指出[4]，靜脈滴注TXA可以顯著降低患者圍術(shù)期的輸血率和輸血量，這表明TXA應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減少圍術(shù)期出血可起到有效的作用。注射用血凝酶是一種提取于尖吻蝮蛇蛇毒中的“類凝血酶”，含有類凝血酶和類凝血激酶兩種活性，類凝血酶可活化凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，并促使出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，產(chǎn)生止血效應(yīng)[11-12]；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ的存在下，可促成凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，縮短凝血時(shí)間，因而具有凝血和止血作用[13-14]，因此，聯(lián)用兩種藥物并非單純是量的增加，而是通過在凝血軸上不同的位點(diǎn)發(fā)揮作用，進(jìn)而促進(jìn)凝血系統(tǒng)發(fā)揮功能。有研究表明TXA與注射用血凝酶聯(lián)合應(yīng)用在眾多病因?qū)е碌拇蟪鲅加酗@著的效果[15-16]，但尚無研究表明在老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中復(fù)合使用兩種藥物對(duì)術(shù)中出血及凝血系統(tǒng)的影響。

本研究結(jié)果表明，復(fù)合使用兩種藥物較單獨(dú)使用可有效減少術(shù)中出血及血制品的使用（P＜0.05），其效果遠(yuǎn)優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用，此外，這種用藥方式對(duì)凝血功能的幫助同樣顯著，術(shù)畢PT與TT都沒有明顯的延長（P＜0.05），表明外源性凝血途徑的功能并未有明顯的失衡，這與眾多學(xué)者[15-16]在其他類似研究中得出的結(jié)論一致。

本研究同樣存在局限，聯(lián)用兩種藥物的優(yōu)勢明顯，但勢必會(huì)造成凝血系統(tǒng)形成高凝趨勢，這種高凝狀態(tài)是否仍在正常范圍內(nèi)，是否會(huì)導(dǎo)致血栓發(fā)生或合并其他并發(fā)癥，本研究并未統(tǒng)計(jì)。其次，對(duì)于兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用的具體機(jī)制，本研究并未涉及，下一步研究將深入探究兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用的具體分子機(jī)制。

綜上所述，對(duì)于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，聯(lián)用兩種藥物可明顯改善圍術(shù)期凝血功能并減少出血量，其效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用，對(duì)節(jié)約血液制品，降低患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，減少住院費(fèi)用具有重要的意義。