何君源 蘇培基 吳宇峰 唐劍邦

廣東省中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東中山 528400

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要患病群體為中老年肥胖者，主要臨床癥狀為活動受限、僵硬、關(guān)節(jié)疼痛，屬于慢性關(guān)節(jié)病，主要病理特點為骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞、變性[1]。如未及時治療，疾病會進展為殘疾，導(dǎo)致患者無法正常行走，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。隨著人口老齡化的加劇，該疾病患病率逐年增加。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為手術(shù)、理療以及用藥治療[2]。但對于早中期患者，多會采用藥物治療。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療是近年來臨床主要采用的治療方法之一，具有潤滑膝關(guān)節(jié)的功能，但單一用藥效果欠佳。本研究旨在通過比較不同聯(lián)合方案治療該疾病的臨床效果，對2019年8月1日至2020年8月1日在中山市中醫(yī)院門診接受治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月1日至2020年8月1日在中山市中醫(yī)院門診接受治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各60例。對照組男12例，女48例，年齡55～80歲，平均（67.43±2.55）歲，病程 1～ 6年，平 均（2.88±0.34）年；觀察組男11例，女49例，年齡55～81歲，平均（67.59±2.56）歲，病程1～6年，平均（3.01±0.35）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬已簽署治療同意書，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準[3]：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度＜5°；②經(jīng)MRI診斷提示軟骨有退行性改變，經(jīng)X線掃描Kellgren-Lawrence分級為1～3級，不見局灶性軟骨損傷；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)有持續(xù)四個月以上的腫脹或慢性疼痛；④與2015年美國風濕病學會制訂的該疾病診斷標準相符[3]。

排除標準[4]：①對本研究涉及用藥過敏者；②血小板計數(shù)低于150×109/L，血紅蛋白＜110 g/L者；③伴有免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、血液疾病者；④膝關(guān)節(jié)伴有韌帶損傷或半月板損傷。

1.2 方法

其中接受透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊口服治療的患者為對照組，每周一次對患者進行膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射上海博士倫生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉（國藥準字H10960136），注射時讓患者保持坐姿，從內(nèi)/外膝眼處給藥，口服浙江誠意藥液股份有限公司生產(chǎn)的氨基葡萄糖膠囊（國藥準字H20060748）治療，0.24 g/次，3 次 /d。

接受透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療聯(lián)合中藥熏洗治療的患者為治療組，其中透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療方式與對照組一致，聯(lián)合中藥熏洗治療。取側(cè)柏葉 10 g，蘇木 10 g，木瓜 10 g，生姜 10 g，艾葉 10 g，廣海桐皮10 g，寬筋藤10 g，醋沒藥5 g，醋乳香10 g混裝入布袋中扎口。放置1.5～2 L的水浸泡2 h，煮沸后小火煎煮10 min，置入盆中，將患膝放在盆上通過蒸氣進行熏蒸，2次/d。水溫降低至人體皮膚可接受范圍內(nèi)，取出布袋，擠干水分，放在患膝上，放涼后再次加熱，反復(fù)操作，持續(xù)治療1 h。所有患者均接受3個月的治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①根據(jù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及活動受限、局部壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀改善情況進行臨床療效評定[5]，顯效：上述臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動基本不受限；有效：上述臨床癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動顯著好轉(zhuǎn)，但屈伸時仍有輕微痛感；無效：上述臨床癥狀以及關(guān)節(jié)活動受限程度未改善甚至加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②對患者的疼痛應(yīng)用VAS疼痛視覺模擬評分量表評定[6]，滿分10分，得分由患者主訴得出，疼痛程度與分值成正比。

③通過IKDC膝關(guān)節(jié)主觀癥狀評分量表[7]對患者的癥狀改善情況進行評定，量表包括日常生活能力、運動水平以及疼痛三項內(nèi)容，量表滿分100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能成正比。

④通過Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分量表[8]對患者的膝關(guān)節(jié)運動功能進行評定，量表滿分10分，分值與膝關(guān)節(jié)運動功能成正比。

⑤比較治療前后血清炎癥因子[腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）]改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

經(jīng)治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS、IKDC、Tegner比較

治療前，組間VAS、IKDC以及Tegner評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS、IKDC以及Tegner評分與治療前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組IKDC以及Tegner評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、IKDC、Tegner比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者治療前后炎性因子改善情況比較

治療前，兩組TNF-α以及CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α以及CRP的值與治療前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組TNF-α與CRP的值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子改善情況比較（x ± s）

3 討論

在祖國醫(yī)學中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹病”范疇，受環(huán)境因素、不良生活習慣因素、年齡因素等多種因素導(dǎo)致機體虛衰，濕、寒、風三氣侵入機體導(dǎo)致機體衛(wèi)陽不固，誘發(fā)痹病，在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)中流注誘發(fā)氣血運行不暢而引發(fā)本疾病[9]。而在現(xiàn)代醫(yī)學中，認為該疾病是由于關(guān)節(jié)多年受到摩擦、勞損而造成關(guān)節(jié)內(nèi)滲出炎性因子，組織發(fā)生腫脹[10]。炎性因子導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，軟骨性質(zhì)發(fā)生改變，進而誘發(fā)骨質(zhì)增生、硬化等諸多病理改變而誘發(fā)的疾病[11]。本研究旨在結(jié)合中西醫(yī)對該疾病的理解，從兩種方向的致病因素入手，制訂相應(yīng)的治療方案，并分析其療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組IKDC以及Tegner評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組TNF-α與CRP的值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）提示透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療聯(lián)合中藥熏洗治療的應(yīng)用可有效提高治療效果，并促進患者膝關(guān)節(jié)功能改善，炎性因子得以消退。透明質(zhì)酸鈉屬于軟骨基質(zhì)以及關(guān)節(jié)滑液的主要成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)能夠降低組織之間的摩擦程度，起到較佳的潤滑效果[12-13]。同時，其還具有一定的彈性效果，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)軟骨起到緩沖應(yīng)力的效果。將該藥物注射到膝關(guān)節(jié)中，能夠使關(guān)節(jié)液大分子玻璃酸鈉的水平在短時間內(nèi)增加，使關(guān)節(jié)液黏性提高，進而使玻璃酸鈉分子篩選作用顯著增強，對關(guān)節(jié)軟骨也起到保護效果，并有修復(fù)受損軟骨的效果[14]。能夠使病態(tài)關(guān)節(jié)液的滲出降低，使疼痛緩解，內(nèi)環(huán)境改善，促進自身玻璃酸鈉的合成。氨基葡萄糖膠囊口服是通過對粘多糖含量的增加，進而使骨骼能夠攝取更多的鈣質(zhì)，使骨代謝顯著提高，骨內(nèi)營養(yǎng)含量增加，使滑膜液的黏稠度顯著增加，并能更多的合成滑膜液，使關(guān)節(jié)潤滑功能增加。但其無促進炎癥因子改善的效果，故聯(lián)合用藥效果仍不佳。中藥熏洗是通過熱力將藥效滲透到患處，廣海桐皮、側(cè)柏葉、寬筋藤、木瓜能舒筋通絡(luò)止痛、祛風除濕、利關(guān)節(jié)，通四肢；生姜、艾葉解表散寒；沒藥、蘇木活血化瘀[15]。多種藥物共同作用，起到除濕寒、散風寒的作用。在現(xiàn)代藥理學中，認為具有祛風濕藥效的中藥同時具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。具有辛溫解表、活血化瘀藥效的中藥同時具有改善微循環(huán)、擴張血管的作用[16]。同時，通過熏洗的方式給藥，蒸氣能夠提高局部組織的溫度，能夠促進患處血液循環(huán)，擴張毛細血管，使局部營養(yǎng)以及血流得以增加，使機體內(nèi)的蓄積產(chǎn)物能夠消除代謝，進而解除膝關(guān)節(jié)肌肉痙攣，消除炎癥，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，促進病變處恢復(fù)，進而使疼痛程度顯著緩解。且通過皮膚將藥物滲透至體內(nèi)，降低了口服給藥對胃腸道的刺激，不僅不會受到消化酶的分解作用導(dǎo)致藥效減低，還使肝臟的負擔得以緩解。本研究與孟鋒等[17]的相關(guān)文章觀點一致，具有較高的可依據(jù)性。本研究在一般研究基礎(chǔ)上，增加了對膝關(guān)節(jié)癥狀以及功能的影響分析，并對炎性因子的改善情況進行分析，具有一定的創(chuàng)新性。但由于本研究納入對象有限，故研究結(jié)果存在一定偏頗，可在日后加大研究范圍，提高研究價值。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療聯(lián)合中藥熏洗治療能夠有效促進患者恢復(fù)，有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，效果顯著。