陳穎穎 溫春瑜 焦萁薈

1.深圳市中醫(yī)院綜合病區(qū)，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院心血管科，廣東深圳 518000

肌少癥源于希臘語的sarx（肌肉）和penia（流失），其定義是隨著年齡增長，肌肉量及強度隨之減少導致生理功能減退的疾病[1]，其主要跟肌量減少、肌肉降低導致其功能下降有關。肌少癥主要發(fā)生群體為老年人[2]。根據2019年更新的亞洲肌少癥工作組共識報告，亞洲地區(qū)老年人肌少癥的估計患病率為5.5%～25.7%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)肌少癥與高齡、抑郁、骨質疏松癥、低BMI等因素有關[4]。該病在中醫(yī)病名被稱為“痿痹”“虛勞”，其主要病位在骨和肌肉，并且與肝腎相關。目前西醫(yī)治療肌少癥主要依靠營養(yǎng)支持和運動干預，而中醫(yī)特色療法在肌少癥的預防和治療方面具有優(yōu)勢。近年來國內外有關肌少癥的研究越來越多，主要為肌少癥的發(fā)病因素，對于肌少癥的中醫(yī)藥治療的作用機制都還處于探索階段。本研究采用補中益氣湯加減治療老年肌少癥，對其中醫(yī)療效及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的影響進行觀察，以初步探討補中益氣湯加減治療肌少癥的作用機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年11月深圳市中醫(yī)院收治的40例60歲以上肌少癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法方法將其分為治療組（n=20）與對照組（n=20），其中治療組男 9例，女 11例，年齡 60～ 87歲，平均（66±7.27）歲；對照組男9例，女11例，年齡62～80歲，平均（68±5.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：①四肢肌肉質量（ASM）/身高2為肌肉指數(shù)（RASM），男性＜ 7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2；②使用握力測定肌肉力量，男性＜25 kg，女性＜17 kg；③用步速測定肌肉功能，根據患者步行6 m所用時間計算步速，步速＜0.8 m/s；④參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中脾腎兩虛的辨證標準。排除標準：①伴嚴重心腦血管、神經系統(tǒng)疾病者；②近期骨折、疼痛、手術史、疾病急性發(fā)作期等可能影響研究指標觀察的患者。

1.2 方法

對照組患者采用基礎治療，包括營養(yǎng)支持及運動干預，由營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)方案進行干預，康復師制訂康復訓練計劃給予患者運動干預，以90 d為1個療程，治療1個療程。試驗組在基礎治療上給予補中益氣湯加減干預治療，中藥組成為黃芪60 g，太子參 30 g，當歸 15 g，白術 15 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，枳殼5 g，千斤拔 30 g，五爪龍 30 g，龜板30 g，鹿角霜10 g，紫河車10 g，甘草5 g為基礎予以加減。每日早晚各溫服1劑，30 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

治療開始前后記錄患者的生化指標（白細胞計數(shù)、丙氨酸氨基轉移酶以及血肌酐指標）、炎性因子（IL-6、TNF-α）檢測結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生化指標比較

兩組患者治療前后白細胞計數(shù)、丙氨酸氨基轉移酶以及血肌酐指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后生化指標比較（x ± s）

2.2 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α比較

治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的IL-6、TNF-α值低于治療前，且治療組的IL-6、TNF-α值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α比較（x ± s，pg/ml）

3 討論

肌少癥的發(fā)生與年齡相關，在人口結構老齡化的今天，肌少癥越來越成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題[6]，老年肌少癥在中醫(yī)可以按照“虛勞”“痿證”等疾病進行辨證論治，可以將其證候歸結為脾氣虧虛，脾為氣血生化之源，脾氣不足，導致脾腎兩虛，無法補充肝腎精血，后天失養(yǎng)無法彌補先天的不足而出現(xiàn)虛弱乏力等癥狀。老年人年老體弱，氣血、五臟虧虛，以脾腎虛損為主。腎為先天之本，藏精，主骨；《素問·上古天真論》曰：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去?！逼鉃楹筇焐?，主四肢?！端貑枴ぬ庩柮髡撈穂7]：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也?！毕忍旌筇煜嗷プ甜B(yǎng)，腎虛則精血不足，脾虛則氣血生化乏源，脾腎兩虛則氣血不足，導致氣血不能濡養(yǎng)臟腑、肌肉等，氣不足則疲乏，血不足則肢體痿廢不用。正如《素問·太陰陽明論篇》中所言：“今脾病不能行其津液于胃，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！币虼嗽谂R床實際中，只要老人胃腸消化功能穩(wěn)定，則病較易愈也。故老年肌少癥治療當以健脾補腎，益氣填精為首要法則。王冰清等[8]基于《金匱要略》虛勞理論探討肌少癥的辨治，認為中醫(yī)治療肌少癥主要從甘溫補虛和活血化瘀等方面治療。梁清月等[9]在運用八珍湯時，對患者進行辨證分型，并給予不同的加減配伍，治療結果較為滿意，有效提高了患者的生活質量。溫春瑜等[10]運用加減補中益氣湯治療老年肌少癥，結果顯示患者在肌量、生理功能和生活運動方面恢復良好。本研究主要應用補中益氣湯加減方結合基礎干預措施對肌少癥患者進行治療，方中大劑量健脾補氣之品，例如黃芪、五爪龍、太子參、千斤拔、白術；當歸、龜板、鹿角霜、紫河車大多為血肉有情之品，補腎填精養(yǎng)血功效強；佐以升麻、柴胡升舉陽氣，枳殼調暢氣機，不礙脾胃運化；諸藥共奏健脾補腎，益氣填精之功。從本次臨床觀察來看補中益氣湯加減聯(lián)合基礎干預治療老年肌少癥安全有效，無不良反應。

本研究顯示，治療組與對照組均能降低患者IL-6、TNF-α水平。炎癥反應是機體抵御體內外有害因素侵害的重要過程，對機體起到積極和保護的作用，但持久的炎癥反應會導致慢性疾病如肌肉萎縮、骨質疏松、2型糖尿病等的發(fā)生和發(fā)展[11]。有些學者根據細胞因子論研究分析，認為炎性發(fā)生的過程中主要是由促炎細胞因子所導致的[12]。老年人血清中促炎細胞因子，例如IL-6和TNF-α等指標。疾病、殘疾和死亡率都和該指標息息相關。產生高促炎癥反應狀態(tài)的罪魁禍首是循環(huán)中促炎細胞因子和介質如TNF-α、IL-6、IL-15、IL-18和前列腺素E2（PGE2）水平的升高[13-14]。有研究認為IL-6能夠調節(jié)碳水化合物和脂肪代謝，促進肌肉衛(wèi)星細胞增殖，或導致肌肉萎縮。老年人肌少癥患者血清IL-6水平高于無肌少癥患者，TNF-α的表達在衰老過程中被誘導，有研究結果顯示TNF-α、IL-6與握力呈明顯負相關[15-16]。TNF是支持T細胞重質化和特異性免疫對抗原反應的誘發(fā)因素[17-18]。Visser等[19]的研究表明，當每增加一個TNF-α值的標準差，就會減少1.2～1.3 kg的握力。這些研究可以說明TNF-α是誘導肌肉衰老的信號之一。此外，活性氧（reactive oxygen species，ROS）似乎也是骨骼肌中TNF-α的第二信使，增加了線粒體的凋亡敏感性，降低了線粒體生物發(fā)生的轉錄驅動[19]。通過以上研究，顯示炎癥因子是誘導出現(xiàn)肌少癥的主要因素，抑制炎癥的發(fā)生是治療和預防肌少癥的關鍵所在，而補中益氣湯可以有效降低炎癥因子。從微觀的角度分析，補中益氣湯加減內服可調節(jié)T細胞亞群，促使Th17/Treg，CD4+/CD8+恢復正常比例，抑制了促炎因子表達，可以充分的降低炎癥對肌肉溶解的影響[20]。IL-6、TNF-α等炎癥因子的降低，可以有效抑制肌細胞衰老的信號通路，防止肌肉萎縮。通過本研究可以看出，補中益氣湯主要通過降低IL-6、TNF-α從而有效減輕肌少癥，并且其副作用也相比傳揚的基礎干預措施要少，本試驗結果與其他研究者的結果相符合，從而進一步驗證該研究結果的可靠性。同時也揭示了補中益氣湯治療肌少癥的作用機制。

綜上所述，補中益氣湯通過降低IL-6、TNF-α等炎性因子的水平，有效降低炎性作用，進而有效預防和治療肌少癥，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的基礎干預治療，并且在安全性方面具有優(yōu)勢。但本研究同樣也存在著不足，由于納入樣本量較少，同時治療人群沒有分層，試驗結果存在著偏差。今后還應納入大量的樣本進行規(guī)范研究，同時本研究還提示炎癥因子和肌少癥之間的存在著一定的關聯(lián)性，其作用機制仍有待進一步研究。