鄧郁

月子中心護(hù)工和新生兒父母交流。

2017年，陜西榆林產(chǎn)婦小馬因?yàn)楫a(chǎn)痛到了生無(wú)可戀，帶著腹中已過(guò)41周胎齡的寶寶，從5樓墜下，母嬰雙雙殞亡，留給世人無(wú)盡的嘆息。如果她當(dāng)時(shí)能用上無(wú)痛分娩，一切會(huì)不會(huì)是另外的走向？

世界衛(wèi)生組織 （WHO） 早已把孕產(chǎn)婦死亡率作為衡量社會(huì)發(fā)展和文明程度，以及國(guó)民健康素質(zhì)的重要指標(biāo)。但很多人是從榆林事件之后，才驚覺(jué)“產(chǎn)痛真的能致命”。

2018年11月，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，2019年3月，913家醫(yī)院成為首批分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)。

多位麻醉學(xué)專家相信，中國(guó)產(chǎn)婦的“無(wú)痛分娩時(shí)代”正在到來(lái)，并對(duì)前景審慎樂(lè)觀。而我們所關(guān)注的則是，一個(gè)并不高難的鎮(zhèn)痛技術(shù)，為何在中國(guó)遲遲沒(méi)有大規(guī)模推行，使得九成產(chǎn)婦難以享受到舒適的分娩？

一根導(dǎo)管帶來(lái)的“輕盈”?

從1980年代至今，中國(guó)陸續(xù)引入椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)、靜脈鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 （TENS） 、心理療法、導(dǎo)樂(lè)等不同的分娩鎮(zhèn)痛方式，目前統(tǒng)稱和采訪所涉及的“無(wú)痛分娩”，基本指的是使用廣泛、效果確切的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)。

原理和常用的剖宮產(chǎn)麻醉一致，即在產(chǎn)婦腰段脊柱硬膜外放置一根導(dǎo)管，連接輸注泵后，持續(xù)給藥，但藥物劑量不到后者的八分之一：“所有痛覺(jué)的產(chǎn)生，都是先傳導(dǎo)到脊髓，再?gòu)募顾枭蟼鞯酱竽X。椎管內(nèi)麻醉就是從脊髓的位置把信號(hào)阻斷，不再進(jìn)一步傳導(dǎo)到大腦?！苯?jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估，只要沒(méi)有顱腦高壓綜合征、凝血功能障礙、藥物過(guò)敏史、敗血癥、腰部局部皮膚感染這些禁忌癥，產(chǎn)婦都可使用這項(xiàng)技術(shù)。

真的可以立馬無(wú)痛？知乎的相關(guān)提問(wèn)里，八成以上的親歷者都給予了肯定的回答。記者在為期一個(gè)月的實(shí)地采訪里，也有三四位產(chǎn)婦，回答驚人的一致：“真是生命之光！人類之光！”另一句頻率很高的描述，當(dāng)數(shù)“從地獄到天堂”。

通往那個(gè)寧?kù)o境界的路徑，其實(shí)很短，一般麻醉科醫(yī)生用5到10分鐘即能完成。就是這么一根直徑不到兩三毫米的導(dǎo)管和其中的鎮(zhèn)痛藥物，改善了千萬(wàn)產(chǎn)婦的生育質(zhì)量。

專家指出，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也會(huì)有低血壓等不良反應(yīng)，但概率非常低。由于用藥劑量很小，而且硬膜外用藥并非靜脈，進(jìn)入媽媽血液循環(huán)微乎其微，藥物很快就會(huì)代謝掉，無(wú)痛分娩對(duì)哺乳沒(méi)有負(fù)面影響。很多產(chǎn)婦擔(dān)心的產(chǎn)后腰疼或頭疼，目前也沒(méi)有科學(xué)論證與硬膜外操作有關(guān)。

關(guān)于產(chǎn)痛，一千個(gè)產(chǎn)婦能給出一千種描述。譬如：像潮水般漲了退，退了又漲上來(lái);身體被粉碎，骨頭都快被拉開(kāi);感覺(jué)肚子和腰在被人用錘子使勁錘，拿刀子捅;就像腰被掰折一樣，可怕的是掰折之后幾分鐘又會(huì)重復(fù)……

即便看過(guò)再多書或道聽(tīng)途說(shuō)，實(shí)際的疼痛感依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期。但對(duì)于她們的遭遇和感慨，并不是人人都領(lǐng)情——也包括和她們同樣性別的過(guò)來(lái)人。

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒傷痛，位居第二。這種疼痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴(kuò)張，不僅局限于下腹部，還會(huì)蔓延至腰骶部及大腿根部，是一種有間隔的、彌散性的疼痛。通常潛伏期 （指臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)到4至6公分） 就有平均8小時(shí)，而進(jìn)入活躍期 （宮口開(kāi)4至6公分到開(kāi)全） 的時(shí)段，平均4小時(shí)，疼痛最為劇烈。

人類發(fā)展歷程中，疼痛或許是一個(gè)類似警示信號(hào)的東西。從醫(yī)學(xué)來(lái)講，疼痛是有害而需要干預(yù)的。產(chǎn)婦全身處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)大量釋放兒茶酚胺，減少血供，導(dǎo)致胎兒窘迫和心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)母親來(lái)說(shuō)，疼痛也會(huì)在心理上造成或短或長(zhǎng)的創(chuàng)傷。

產(chǎn)痛如此的“反人性”，然而長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)世紀(jì)里，始終有人認(rèn)為，“解除這種被安排在平產(chǎn)中的痛苦會(huì)違背神的意志?！备鞣N陳舊觀念像一道道無(wú)形的網(wǎng)，罩在中國(guó)女性頭上。2010年，一位俄亥俄州立大學(xué)的護(hù)士在中國(guó)產(chǎn)房里看到產(chǎn)婦們 （因?yàn)橛型鈬?guó)客人來(lái)訪） 漲紅臉卻不喊疼，感到特別吃驚?！艾F(xiàn)在的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)各國(guó)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感受是一樣的，只是表達(dá)疼痛的方式會(huì)因?yàn)槲幕h(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等等的不同而產(chǎn)生差異?！薄盁o(wú)痛分娩中國(guó)行”的發(fā)起人胡靈群說(shuō)。

中國(guó)無(wú)痛分娩先行者

正因?yàn)樯鐣?huì)流行的傳統(tǒng)觀念和技術(shù)短板，中國(guó)的醫(yī)護(hù)人員多年來(lái)習(xí)慣了產(chǎn)房里的“呼天搶地”。

張光波卻不。

上世紀(jì)60年代，她在北大第一醫(yī)院麻醉科上班?！拜喌轿胰D產(chǎn)科做麻醉的時(shí)候，手術(shù)室離產(chǎn)房很近。每天我做麻醉時(shí)，就聽(tīng)到產(chǎn)科那邊很慘痛的呼叫聲。我聽(tīng)著難受極了?！?/p>

既然能用藥物讓其他手術(shù)的病人不疼，為什么不能讓生產(chǎn)的“姐妹們”也不疼呢？

懂日語(yǔ)的張光波查閱了大量資料，自信地開(kāi)始了本土實(shí)踐。從1963年9月開(kāi)始，張光波一人用低濃度的藥物利多卡因和普魯卡因，為67位產(chǎn)婦實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛，并詳細(xì)記錄了50例臨床樣本的情況。次年5月，在南京召開(kāi)的第一屆全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上，她提交了《連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩的探討》的論文。

距離北京市區(qū)幾十公里外，在三河一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，我們見(jiàn)到了92歲的張光波。老人家頭發(fā)銀灰，精神矍鑠。當(dāng)年的8頁(yè)論文稿紙記載了她的努力與成果：“以低濃度、小劑量及分段準(zhǔn)確阻滯的硬膜外阻滯進(jìn)行無(wú)痛分娩，于大多數(shù)（83.3%～95%）產(chǎn)婦中可以獲得良好的無(wú)痛效果。”

半個(gè)世紀(jì)后的稿紙，并未泛黃?？上У氖?，因?yàn)椤拔母铩?，她的這項(xiàng)突破性研究便告終止。中國(guó)麻醉學(xué)和產(chǎn)科學(xué)界也是近幾年，經(jīng)過(guò)“發(fā)掘”才知道了張光波這位“中國(guó)無(wú)痛分娩第一人”。

1980年代后期，無(wú)痛分娩開(kāi)始在眾多西方國(guó)家作為產(chǎn)科工作常規(guī)普遍推廣。到90年代末，英國(guó)產(chǎn)婦的無(wú)痛分娩率已高達(dá)90%以上，美國(guó)已超過(guò)80%，法國(guó)、加拿大等國(guó)家的無(wú)痛分娩率也已達(dá)到或超過(guò)50%。

前北大醫(yī)院麻醉科醫(yī)生、“中國(guó)無(wú)痛分娩第一人”張光波 。圖片|南方人物周刊

得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任陶為科用視頻和圖片向國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦介紹無(wú)痛分娩，打消她和家屬的顧慮。圖片|南方人物周刊

1994年，在北大婦兒醫(yī)院麻醉科工作的曲元行將分娩，她的生育觀念卻不比產(chǎn)婦“先進(jìn)”多少?！爱?dāng)時(shí)我整天跟產(chǎn)科大夫打交道，生個(gè)孩子，我還認(rèn)為剖宮產(chǎn)挺好的，所以我找到我們產(chǎn)科專家，說(shuō)你給我剖了吧。人家說(shuō)你傻啊，你骨盆條件好，能生你干嗎不生？”

心里頗有點(diǎn)“委屈”的曲元，把剛剛還在“實(shí)驗(yàn)期”的無(wú)痛分娩當(dāng)作了救命稻草。無(wú)痛分娩尚未普及的那個(gè)年代，中國(guó)極少的分娩鎮(zhèn)痛都是在醫(yī)護(hù)人員和他們的熟人身上使用。給曲元操作硬膜外鎮(zhèn)痛的，正是她的老師徐成娣。因?yàn)椤耙陨韺?shí)驗(yàn)”成功，曲元成為這條路上堅(jiān)定的探索者。

2008年，時(shí)任美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)副教授胡靈群有感于國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦的生產(chǎn)狀況，發(fā)起“無(wú)痛分娩中國(guó)行”，帶領(lǐng)近千人次的美國(guó)醫(yī)護(hù)人員來(lái)華，與國(guó)內(nèi)100多所醫(yī)院合作，推廣分娩鎮(zhèn)痛，宣揚(yáng)現(xiàn)代產(chǎn)房理念。此后，類似的推廣和教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)在各地風(fēng)生水起。

新技術(shù)的應(yīng)用總會(huì)有曲折，何況分娩鎮(zhèn)痛這樣涉及不同學(xué)科的項(xiàng)目。

“產(chǎn)科也分兩派，因?yàn)樗吘故撬幬镦?zhèn)痛。產(chǎn)科最大的顧慮就是說(shuō)產(chǎn)程延長(zhǎng)了，或者因有創(chuàng)性穿刺、并發(fā)癥之類的。2000年前后，我們?cè)寒a(chǎn)科有一個(gè)醫(yī)生在《中國(guó)青年報(bào)》上發(fā)表一篇文章，說(shuō)中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，生孩子是屬于自然過(guò)程，產(chǎn)痛是天經(jīng)地義的事情，要鎮(zhèn)痛應(yīng)該主張非藥物性鎮(zhèn)痛對(duì)吧？這種說(shuō)法盛行一時(shí)，到現(xiàn)在也還有這么想的。而且他們老覺(jué)得產(chǎn)房是他的地盤，你們過(guò)來(lái)打無(wú)痛好像搶了他的飯碗似的。如果你真的把剖宮產(chǎn)率降下來(lái)以后，產(chǎn)科的利益的確受一些損失，它的剖宮產(chǎn)補(bǔ)貼怎么辦？這也是一個(gè)具體的問(wèn)題?！鼻f(shuō)。

麻醉醫(yī)生人少壓力大

“麻醉科醫(yī)生人力嚴(yán)重不足啊?！痹诓稍L的每家醫(yī)院，都會(huì)聽(tīng)到這樣的聲音。

中國(guó)目前麻醉科醫(yī)生數(shù)量有9萬(wàn)左右，若按照英國(guó)每萬(wàn)人口擁有2.8個(gè)麻醉科醫(yī)生、美國(guó)每萬(wàn)人口擁有2.5個(gè)麻醉科醫(yī)生的比例，全中國(guó)至少還有30萬(wàn)的缺口。而國(guó)內(nèi)外科手術(shù)量以每年10%的速度增長(zhǎng)，遠(yuǎn)超麻醉科醫(yī)師數(shù)量的增長(zhǎng)速度。

通往那個(gè)寧?kù)o境界的路徑，其實(shí)很短，一般麻醉科醫(yī)生用5 到10 分鐘即能完成。就是這么一根直徑不到兩三毫米的導(dǎo)管和其中的鎮(zhèn)痛藥物，改善了千萬(wàn)產(chǎn)婦的生育質(zhì)量。

“我現(xiàn)在基本睡在醫(yī)院，做完一臺(tái)麻醉手術(shù)，抓緊時(shí)間休息一下，隨時(shí)又要開(kāi)始下一臺(tái)，只有凌晨2點(diǎn)到5點(diǎn)可以睡個(gè)整覺(jué)，其余時(shí)間就要隨叫隨到?！敝心洗髮W(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科醫(yī)生李瀟瀟在接受媒體采訪時(shí)曾透露，自己一個(gè)星期和愛(ài)人只能見(jiàn)一兩次面。

一般非緊急的手術(shù)，多半是病人預(yù)約好的;但生產(chǎn)這件事無(wú)法確定時(shí)間，現(xiàn)實(shí)中一半以上產(chǎn)婦都是夜里“發(fā)動(dòng)”，醫(yī)生值“無(wú)痛班”，意味著通宵熬夜。南京婦幼保健院麻醉科主任沈曉鳳告訴記者，他們一個(gè)麻醉科醫(yī)生最多一晚“打了37個(gè)無(wú)痛”。

這當(dāng)中，綜合醫(yī)院是難中之難。調(diào)配時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛往往被擠壓掉。胡靈群建議，在人力安排上，可以用換位、重組和補(bǔ)位的方式?！鞍滋煊腥巳ギa(chǎn)房，晚上讓麻醉科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房，有非產(chǎn)科急癥時(shí)再去手術(shù)室。再就是將從事剖宮產(chǎn)麻醉的醫(yī)生組合在產(chǎn)房或就在產(chǎn)房手術(shù)室，重組合理利用?！钡趪?guó)內(nèi)，能從產(chǎn)科麻醉特別是分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā)，來(lái)做這樣的安排的，屈指可數(shù)。

記者走訪獲悉，在過(guò)去的20年里，許多公立醫(yī)院為了激勵(lì)醫(yī)生，每做一例分娩鎮(zhèn)痛，會(huì)給100到400元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。但這筆獎(jiǎng)勵(lì)是發(fā)放給包含麻醉科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士等在內(nèi)的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，有時(shí)還是二次分配、平均到人?！澳阆?，辛辛苦苦做一例，從頭盯到尾十幾個(gè)小時(shí)，才得幾十塊，有時(shí)甚至都沒(méi)給到自己頭上，誰(shuí)想做呢？”有醫(yī)生吐槽。

“我們招的學(xué)生大部分是來(lái)自于北醫(yī)8年制的學(xué)生，但已經(jīng)連續(xù)兩年招不到新人了。”曲元嘆道。“沒(méi)有人來(lái)報(bào)考麻醉科了?？剖胰藛T斷層非常明顯，除了像我們這撥五六十歲的高年資醫(yī)生，干活的大部分是規(guī)培生和外地進(jìn)修生。我們醫(yī)院對(duì)SCI（科學(xué)引文索引）要求還特高，發(fā)的分值不夠高的，很難留下。又要人，沒(méi)人考，進(jìn)來(lái)還難留，這就是個(gè)惡性循環(huán)?！鼻Q。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中，麻醉科醫(yī)生就是將微量的藥液通過(guò)這根極細(xì)的導(dǎo)管持續(xù)注入到產(chǎn)婦的硬膜外腔中。圖片|南方人物周刊

與此同時(shí)，社會(huì)對(duì)于麻醉科醫(yī)生的認(rèn)知還停留在“打一針麻藥”的層面。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì) （CAA） 2019年最近剛做完一個(gè)針對(duì)100萬(wàn)民眾的線上問(wèn)卷調(diào)查?！拔覇?wèn)，你認(rèn)為麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生、技師、護(hù)士，還是其他醫(yī)務(wù)人員？有1/3都不知道麻醉科醫(yī)生是醫(yī)生。我再問(wèn)，手術(shù)過(guò)程中和做完以后，麻醉科醫(yī)生可以離開(kāi)嗎？有一半以上認(rèn)為麻醉科醫(yī)生是可以離開(kāi)的?！痹诹硪豁?xiàng)針對(duì)麻醉科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查里，他提的最后一個(gè)問(wèn)題是：你會(huì)讓你的子女選擇麻醉嗎？回答“會(huì)”的不到1%?！拔覀冡t(yī)生自己都沒(méi)有認(rèn)可這個(gè)職業(yè)，感受不到它的價(jià)值，對(duì)吧？”

高級(jí)全科醫(yī)生——這是許多麻醉專家對(duì)于麻醉科醫(yī)生的定位?！皩?shí)際上絕不只是打一針，手術(shù)過(guò)程里可能會(huì)打幾百針。更多的藥物是維持病人的心跳、血壓、呼吸腦功能、腎功能等各種生命體征，要根據(jù)病人的身體變化隨時(shí)調(diào)整藥物組合，就跟飛行員一樣，儀表一波動(dòng)，他就得去處理，才能保證飛機(jī)正常航行。我們做的就是維持生命，保駕護(hù)航。”

◎ 來(lái)源|南方人物周刊（有刪減）