魏振強(qiáng)

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院 上海 201601）

手是人類生活和從事生產(chǎn)的最重要器官之一，隨著機(jī)械現(xiàn)代化、工業(yè)以及農(nóng)業(yè)的發(fā)展手外傷屢見不鮮，手指皮膚軟組織缺損后神經(jīng)、骨及肌腱外露，如不能及時覆蓋修復(fù)，后期會出現(xiàn)創(chuàng)面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。以往常簡單行殘端修整手術(shù)治療?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及人們生活條件的提高，人們對手指的功能及美觀要求越來越高，對于該類患者皮瓣修復(fù)手術(shù)不失為一種合適的治療選擇。而選取指固有動脈逆行導(dǎo)狀皮瓣及指背筋膜逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)患指創(chuàng)面術(shù)式簡單[1]，方法易于掌握，血運(yùn)可靠，術(shù)后皮瓣美觀，患指功能良好，而且修復(fù)后的皮瓣耐壓、耐寒、耐熱、耐磨，即保留了患指長度，又可恢復(fù)患指的功能。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2019年10月—2020年7月收治的40例指端皮膚軟組織缺損患者為研究對象，其中女20例，男20例；年齡20～65歲，平均年齡31歲；切割傷20例，壓榨傷20例，伴甲床缺損及末節(jié)指骨骨折部分缺損9例，10例伴有肌腱斷裂，其中3例于屈肌腱止點(diǎn)斷裂（一期行屈肌腱止點(diǎn)重建，吻合斷裂肌腱）；40例患者均于急診清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1指固有動脈逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損 （1）麻醉起效后，患肢置止血帶，患指創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)，一期吻合斷裂肌腱，咬骨鉗咬除指端部分外露指骨，如患指有甲床殘留，其殘端指骨修整至略低于甲床斷端，以防止皮瓣成活數(shù)月后，部分因皮瓣萎縮導(dǎo)致殘端再次骨外露，結(jié)扎指端指動脈斷端。（2）于患指指根部設(shè)計(jì)皮瓣（中環(huán)指于尺、橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣均可，食指一般于尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，小指于橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣），用美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，以指固有動脈走行為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm處，沿皮瓣背側(cè)向掌側(cè)切開皮瓣，深至筋膜層，銳性分離至掌側(cè)，探及指固有神經(jīng)及指固有動脈，夾閉指固有動脈近端松止血帶見患指血運(yùn)正常，于指固有動脈近端給以結(jié)扎并切斷，保護(hù)好指固有神經(jīng)，將指固有動脈包含于皮瓣內(nèi)自患指近端至遠(yuǎn)端銳性分離直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切取皮瓣過程中需注意：皮瓣的側(cè)方禁止超過手指掌側(cè)及背側(cè)方中線（易導(dǎo)致因皮瓣過大而缺血壞死，如肌腱外露必須保留肌腱腱膜組織，否則如果皮瓣供區(qū)面積足夠大需要植皮易導(dǎo)致移植皮片壞死，或即使成活易發(fā)生皮膚與肌腱粘連，影響患指功能）[2]。（3）將所切取島狀皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患指指端創(chuàng)面，于創(chuàng)緣間斷減張縫合數(shù)針，絲線縫合余創(chuàng)口。（4）如皮瓣供區(qū)創(chuàng)面足夠大不能一期縫合閉合術(shù)口，可于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)切取適量皮片，絲線縫合皮片供區(qū)，修整皮片縫合于患指皮瓣供區(qū)，留置長線打包加壓包扎。（5）如患者患指無骨折及無肌腱損傷，患者術(shù)后即可馬上恢復(fù)功能鍛煉。術(shù)后10 d可拆除植皮加壓包觀察植皮皮片成活情況，術(shù)后14 d拆除縫線（圖1）。

圖1 術(shù)后14 d拆除縫線病例資料

1.2.2指背筋膜逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損 （1）麻醉起效后，患者平臥于手術(shù)臺，患肢置止血帶，患指創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，一期吻合斷裂肌腱，咬骨鉗咬除部分外露指骨，如患指有甲床殘留，其殘端指骨修整至略低于甲床斷端，以防止皮瓣成活數(shù)月后，部分因皮瓣萎縮導(dǎo)致殘端再次骨外露，結(jié)扎指端指動脈斷端。（2）一般于患指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，用美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，依次切開皮膚、皮下組織，直至伸肌腱腱膜，自患指近端至遠(yuǎn)端銳性分離直至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm以內(nèi)。切取皮瓣過程中需注意：皮瓣近、遠(yuǎn)端均不要超過指間關(guān)節(jié)（術(shù)口愈合后易致指間關(guān)節(jié)活動受限）；皮瓣兩側(cè)方均不要超過手指側(cè)方中線（易導(dǎo)致皮瓣壞死，必須保留伸肌腱腱膜組織，否則所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區(qū)時易致皮瓣供區(qū)移植覆蓋皮片壞死，或即使成活易發(fā)生皮膚與肌腱粘連，影響手指功能）；指背筋膜瓣蒂部一般不少于1 cm寬，以防止因筋膜瓣蒂部過窄影響皮瓣血運(yùn)，從而導(dǎo)致皮瓣缺血壞死[3-4]。（3）將所切取的指背筋膜島狀皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患指指端創(chuàng)面，于創(chuàng)緣間斷減張縫合數(shù)針，絲線縫合余術(shù)口。（4）如患指所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區(qū)時，于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)以手術(shù)刀切取適量皮片，間斷縫合取皮區(qū)術(shù)口，修整皮片縫合于皮瓣供區(qū)，留置長線打包加壓包扎。（5）如患者患指無骨折及無肌腱損傷，患者術(shù)后即可馬上恢復(fù)功能鍛煉。術(shù)后10 d可拆除植皮加壓包以觀察植皮皮片成活情況，術(shù)后2周拆除縫線（如圖2所示）。

圖2 術(shù)后2周拆除縫線病例資料

2.結(jié)果

40例指端皮膚軟組織缺損病例，均于急診清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)術(shù)治療。皮瓣均成活，術(shù)后隨訪皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，不臃腫，皮瓣顏色與周圍皮膚無顯著差異，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，患指功能無明顯影響。

3.討論

雙手是健康人群完成日常工作和生活的最重要器官。隨著機(jī)械現(xiàn)代化、工業(yè)以及農(nóng)業(yè)的發(fā)展手外傷屢見不鮮，手指皮膚軟組織缺損后神經(jīng)、骨及肌腱外露，如不能及時覆蓋修復(fù)，后期會出現(xiàn)創(chuàng)面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。以往由于醫(yī)療技術(shù)落后常簡單行殘端修整手術(shù)治療，雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間快，但其導(dǎo)致的患指短縮即影響患指美觀，又影響患指功能，同時所造成的患指部分缺失又是其一生的遺憾?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及人們生活條件的提高，人們對手指的功能及美觀要求越來越高，對于該類患者皮瓣修復(fù)手術(shù)不失為一種合適的治療選擇。

可以選取修復(fù)的皮瓣較多，如：鎖骨下皮瓣，指背筋膜逆行島狀皮瓣，腹股溝皮瓣、魚際皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣、腹部隨意皮瓣、各種游離皮瓣等[5]，但考慮到患者術(shù)后的舒適性、患指局部美觀以及是否利于患者術(shù)后患指早日功能鍛煉，對于指端皮膚軟組織缺損，可以采取指固有動脈逆行島狀皮瓣和指背筋膜逆行島狀皮瓣進(jìn)行手術(shù)治療。指固有動脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣具有手術(shù)操作難度小，皮瓣易成活，術(shù)后患指功能及外觀均較滿意等特點(diǎn)。

綜上所述，對于指端皮膚軟組織缺損患者，指固有動脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)不失為行之有效的皮瓣修復(fù)手段。手術(shù)操作難度小，皮瓣血運(yùn)可靠，術(shù)后皮瓣易成活，皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，不臃腫，皮瓣顏色與周圍皮膚無顯著差異，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，患指功能無明顯影響，適合于基層醫(yī)院開展應(yīng)用。