王自方，李洋洋，明朝戈，明立山，明新廣，明立功

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外顯微外科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456485）

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為慢性退行性、增生性疾病，臨床特征以關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫和繼發(fā)性軟骨下骨質(zhì)增生為主，農(nóng)村發(fā)病率較高，多為長期從事重體力勞動的中老年人，優(yōu)勢側(cè)多見，嚴(yán)重者無法完成日常生活中的常用動作如吃飯、洗臉、梳頭等，需要手術(shù)治療[1-4]。術(shù)后治療不及時、處理不到位，常導(dǎo)致軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬，達(dá)不到預(yù)期效果，從而影響關(guān)節(jié)功能。近年來，我們采用中藥海桐皮湯熏洗聯(lián)合理筋手法治療中重度肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后血瘀絡(luò)阻證取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月-2019年1月收治42例，男37例，女5例；年齡43～72歲，平均56.5歲。右側(cè)肘40例，左側(cè)肘2例，均為優(yōu)勢側(cè)。根據(jù)CTS分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，中度6例，重度36例。

1.2 肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）[6]：⑴近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛；⑵X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄；⑶紅細(xì)胞沉降率≤20mm/h。

1.3 治療方法

海桐皮湯熏洗：中重度肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理成形術(shù)后12～14 d傷口愈合拆線，去除石膏托，應(yīng)用海桐皮湯熏洗。方藥組成：海桐皮、威靈仙、千年健各25 g，透骨草、伸筋草各20 g，五加皮18 g，醋莪術(shù)、醋三棱、當(dāng)歸各15 g，紅花、炒桃仁、川芎、白芷各9 g，川椒30 g。用紗布將所有藥物包緊，容器內(nèi)加入2 000 mL水，放入藥包浸泡40～60 min，煮沸后改文火煎熬至800～1 000 mL，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)置于容器上熏蒸，待皮膚可耐受水溫時浸泡于藥液中，水溫涼后可在火上加熱再次使用，每日熏洗治療3～4次，每次持續(xù)15～20 min，每劑藥重復(fù)用2 d。2周為1療程，共治療2個療程。

理筋手法康復(fù)：每次熏洗完后運(yùn)用搖揉法做前臂的旋轉(zhuǎn)活動20～30次，運(yùn)用壓臂屈伸法和牽引屈伸法做肘關(guān)節(jié)的被動伸屈活動各20～30次。輕柔緩慢地松解粘連的軟組織，并在支具保護(hù)下行肘關(guān)節(jié)主動伸屈活動訓(xùn)練，最初每日 5～10次，逐漸增加活動次數(shù)，10 d后增加至每日活動80～100次，每次活動至最大耐受程度后堅持2～3 min，2周為1療程。2周后囑患者主動拉單杠或提重物進(jìn)行肘關(guān)節(jié)拉伸訓(xùn)練、壓肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈肘訓(xùn)練，夜間佩戴動力夾板固定。治療過程中注意勿被動強(qiáng)力活動肘關(guān)節(jié)，防止骨化性肌炎形成。

1.4 療效評價方法

分別于治療后2、4、8個月進(jìn)行隨訪，分別采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)[7]、上海肘關(guān)節(jié)功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn)（SHEDS）[8]、疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scales，VAS)對患者肘關(guān)節(jié)活動情況及疼痛緩解程度進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

42例均獲得隨訪，隨訪時間為10～24個月。術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動范圍主動屈伸35°±20°，術(shù)后8個月肘關(guān)節(jié)活動范圍主動屈伸120°±15°。參照 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)、上海肘關(guān)節(jié)功能障礙評分（SHEDS），優(yōu)良率為 92.5%；采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scales，VAS)評分，術(shù)前疼痛平均6.5分，術(shù)后8個月疼痛平均0.5分；經(jīng)治療后1例發(fā)生藥物過敏，經(jīng)停藥抗過敏治療好轉(zhuǎn)，瘢痕增生不明顯；均未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)活動范圍接近正常，疼痛程度基本消失。

典型病例：患者 男，59歲，木工，右肘關(guān)節(jié)伸屈活動疼痛、畸形10年。查體：右肘關(guān)節(jié)主被動伸屈活動范圍40°～95°，極度被動伸屈活動肘關(guān)節(jié)疼痛加劇，關(guān)節(jié)周圍腫大畸形，肘關(guān)節(jié)伸屈活動時可聞及骨擦音。入院后行關(guān)節(jié)清理成形術(shù)，傷口愈合后予海桐皮湯熏洗并運(yùn)用理筋手法行肘關(guān)節(jié)松解治療。術(shù)后1年隨訪，右肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍135°～25°，疼痛程度減輕，可恢復(fù)正常體力勞動（圖1-8）。

圖1 術(shù)前X線正側(cè)位片

圖2 術(shù)前CT片

圖3，4 術(shù)前肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能情況

圖5 術(shù)前CT三維重建

圖6 術(shù)后1年復(fù)查X線正側(cè)位片

圖7，8 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能恢復(fù)情況

3 討論

隨著人口老齡化的加快，肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)患者日益增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)OA又稱肘關(guān)節(jié)退行性O(shè)A、老年性O(shè)A，常表現(xiàn)為運(yùn)動時疼痛、極限運(yùn)動時疼痛加劇、肘關(guān)節(jié)腫大畸形，部分患者伴有肘管綜合征。肘關(guān)節(jié)OA的病因主要是由于肘關(guān)節(jié)頻繁過度屈伸活動，關(guān)節(jié)反復(fù)撞擊、摩擦導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨剝脫、游離體形成，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。對于保守治療效果不佳而又嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的OA患者，外科手術(shù)治療可以有效地改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。近年來，眾多學(xué)者對OA相關(guān)信號通路進(jìn)行了深入的研究[9-11]，有望研制出針對OA治療的靶向藥物。中醫(yī)認(rèn)為肘關(guān)節(jié)OA是由于身體肝腎虧虛、勞損筋節(jié)、外感風(fēng)寒濕邪，致使郁痹阻滯、經(jīng)絡(luò)不通所致，屬于中醫(yī)痹證范疇。血瘀絡(luò)阻是肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理成形術(shù)后的主要并發(fā)癥，由于血瘀絡(luò)阻、筋翻骨錯疼痛至關(guān)節(jié)屈伸不利，治療上應(yīng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，兼活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)為主，同時輔以理筋手法進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后由于經(jīng)絡(luò)受損、血瘀絡(luò)阻、氣機(jī)不暢，從而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，無法早期進(jìn)行功能康復(fù)。應(yīng)用海桐皮湯熏洗治療可以起到疏導(dǎo)腠理、流通氣血、活血止痛、舒松關(guān)節(jié)筋絡(luò)的作用，先秦時期便用于臨床，后世眾多學(xué)者對海桐皮湯進(jìn)行了廣泛的實(shí)驗(yàn)研究并運(yùn)用海桐皮湯熏洗治療OA取得了較好的臨床療效[12-15]。同時通過藥液濕熱效應(yīng)使藥物成分進(jìn)入肌膚，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)代謝，提高關(guān)節(jié)液分泌。中藥外用可以直達(dá)病處，有效地減輕腫脹、緩解疼痛癥狀，通過皮膚吸收，不良反應(yīng)較少，臨床報道療效確切[16-20]。我們根據(jù)其理論將其用于治療肘關(guān)節(jié)OA術(shù)后同樣取得了較好的療效。本組藥方中，海桐皮、威靈仙、千年健祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、舒筋活血、消腫止痛；透骨草、伸筋草舒筋活絡(luò)、活血止痛；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛；白芷祛風(fēng)濕、止痛；川椒散寒止痛；紅花、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀、消腫止痛。處方中加用醋莪術(shù)、醋三棱增強(qiáng)術(shù)后祛瘀止痛，五加皮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以糾正老年肝腎虧虛，諸藥合用可達(dá)到祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、舒筋活血、行氣止痛之效。并加用舒筋理肌手法松解攣縮肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到消腫止痛、舒筋活絡(luò)的目的，有利于關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

綜上所述，采用海桐皮湯熏洗聯(lián)合理筋手法治療中重度肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理成形術(shù)后血瘀絡(luò)阻證可以明顯改善肘關(guān)節(jié)活動度，臨床效果較好，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。