林延潤(rùn)，吳葉歡，朱琳，高維鴻，楊海明，楊發(fā)達(dá)，朱麗敏

（1.佛山市南海區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院質(zhì)管科，廣東 佛山 528200）

為臨床科室和患者提供準(zhǔn)確而及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告是檢驗(yàn)科的終極目標(biāo)，也是檢驗(yàn)科與臨床科室日常溝通最多的問(wèn)題，報(bào)告的及時(shí)性可以利用實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）來(lái)衡量[1]。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的15 項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)就包括了急診項(xiàng)目TAT 合格率[2]。提高實(shí)驗(yàn)室急診項(xiàng)目TAT 合格率迫在眉睫，開(kāi)展品管圈活動(dòng)是改善科室質(zhì)量的一個(gè)很好手段[3]。我院作為婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院，凝血項(xiàng)目作為分娩前或者手術(shù)前必備檢查項(xiàng)目，與其他急診項(xiàng)目比較，凝血項(xiàng)目檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)等候時(shí)間影響更大。2018年我院凝血項(xiàng)目TAT 時(shí)間合格率為82.40%，低于要求的90%，臨床溝通會(huì)也多次被提及。因此本院檢驗(yàn)科成立品管圈，利用品管圈的手法，來(lái)解決急診凝血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率低的問(wèn)題，以提高檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量。項(xiàng)目也在廣東省第二屆品管圈大賽中獲得三等獎(jiǎng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9 月，檢驗(yàn)科7 名同志自發(fā)組成了“精準(zhǔn)圈”，其中副高職稱(chēng)1 人，中級(jí)4 人，初級(jí)2 人。推選出1 名圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)計(jì)劃制定及執(zhí)行過(guò)程監(jiān)督，醫(yī)院指派內(nèi)訓(xùn)師1 名作為圈輔導(dǎo)員，對(duì)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，圈員則積極參與每個(gè)步驟的實(shí)施。活動(dòng)實(shí)施時(shí)間為2018年9 月-2019年5月。

1.1.1 主題選定 8 名圈員共同參與選題，全體圈員圍坐在一起進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)，一一列出工作中的問(wèn)題點(diǎn)并進(jìn)行討論，從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性和圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以5 分最高、3 分普通、1 分最低的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總分第一的作為本次活動(dòng)主題，最終確立的主題是“提高急診凝血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率”。

1.1.2 衡量指標(biāo) ⑴實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間：指標(biāo)本從簽收進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間[4]。參照我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[5]并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況和醫(yī)院臨床科室的意見(jiàn)，定義本實(shí)驗(yàn)室急診凝血標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT 以60min 為標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)60min 為不合格。⑵合格率=TAT 合格急診標(biāo)本數(shù)/總急診樣本數(shù)*100%[6]。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 運(yùn)用品管手法甘特圖制作活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)間為2018年9 月-2019年5 月，按照主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)10 個(gè)步驟實(shí)施，圈長(zhǎng)按照計(jì)劃書(shū)對(duì)圈員工作進(jìn)行詳細(xì)分工，大家各司其職，嚴(yán)格按照進(jìn)度安排實(shí)施。

1.3 現(xiàn)狀把握 圈員們根據(jù)流程圖設(shè)計(jì)查檢表，從LIS 系統(tǒng)導(dǎo)出2018年10 月8 日至2018年11 月7日檢驗(yàn)科急診凝血標(biāo)本TAT 時(shí)間，共收集檢驗(yàn)標(biāo)本總數(shù)為541例，其中TAT 不合格83例，合格率為84.66%。不合格項(xiàng)包括結(jié)果審核時(shí)間長(zhǎng)69 件、標(biāo)本前處理時(shí)間長(zhǎng)61 件、儀器檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)24 件、其他原因3 件。改善前柏拉圖見(jiàn)圖1，根據(jù)二八定律，結(jié)果審核時(shí)間長(zhǎng)和標(biāo)本前處理時(shí)間長(zhǎng)占到總不合格項(xiàng)目82.80%，是這次活動(dòng)改善的重點(diǎn)問(wèn)題。

圖1 凝血項(xiàng)目TAT 不合格項(xiàng)目次數(shù)柏拉圖

1.4 目標(biāo)設(shè)定通過(guò)品管圈活動(dòng)的目標(biāo)設(shè)定公式，通過(guò)對(duì)該圈成員的綜合能力評(píng)估,確立圈能力為70%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）* 改善重點(diǎn)* 圈員能力=84.66%+（1-84.66%）*82.80%*70%=93.55%。即本次活動(dòng)的目標(biāo)設(shè)定為在2019年5月31 日前，將急診凝血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率由84.66%提高到93.55%。

1.5 解析 針對(duì)結(jié)果審核時(shí)間長(zhǎng)和標(biāo)本前處理時(shí)間長(zhǎng)兩個(gè)改善重點(diǎn)，制作魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖2，圖3），找出需要改善問(wèn)題的原因，通過(guò)要因評(píng)價(jià)表找要因，再進(jìn)行真因驗(yàn)證確認(rèn)真因。最終確定凝血標(biāo)本TAT 不合格的真因是⑴條形碼標(biāo)識(shí)不明顯；⑵LIS急診項(xiàng)目提示不明顯；⑶科室沒(méi)有急診處理制度；⑷上完機(jī)，容易忘記有急診項(xiàng)目；⑸急診項(xiàng)目到時(shí)間未審核沒(méi)有提示。

圖2 為何標(biāo)本前處理時(shí)間長(zhǎng)魚(yú)骨圖

圖3 為何結(jié)果審核時(shí)間長(zhǎng)魚(yú)骨圖

1.6 對(duì)策實(shí)施與檢討 針對(duì)找到的真因，所有圈員頭腦風(fēng)暴進(jìn)行對(duì)策擬定,對(duì)各項(xiàng)解決方案從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分，按80/20 原則篩選出要實(shí)施的改善對(duì)策,并整合成三個(gè)對(duì)策群組⑴對(duì)策群組一：建立急診處理制度，全員培訓(xùn)；⑵對(duì)策群組二：LIS 系統(tǒng)改進(jìn)和電腦設(shè)置，具體包括：急診標(biāo)本接收后改用對(duì)話(huà)框形式提示工作人員、急診標(biāo)本未處理每隔15 分鐘重新彈出對(duì)話(huà)框提示、設(shè)置急診項(xiàng)目置頂、將各組電腦統(tǒng)一設(shè)置“急診優(yōu)先”作為屏保；⑶對(duì)策群組三：標(biāo)本管粘貼醒目標(biāo)識(shí)。

1.7 效果確認(rèn)對(duì)2019年4 月12 日至2019年5月2 日的急診凝血標(biāo)本合格率進(jìn)行效果確認(rèn),共計(jì)198例,其中不合格為12例,合格率提高至93.94%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，效果顯著。

1.8 標(biāo)準(zhǔn)化通過(guò)此次活動(dòng),將急診檢驗(yàn)程序、急診LIS 系統(tǒng)和電腦設(shè)置程序、急診標(biāo)本標(biāo)識(shí)作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)化，使工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果在對(duì)策實(shí)施過(guò)程中，每個(gè)對(duì)策完成后合格率均有提高，說(shuō)明對(duì)策有效。對(duì)2019年4月12 日至2019年5 月2 日的急診凝血標(biāo)本合格率進(jìn)行效果確認(rèn)，共查檢198例，其中不合格為12例,合格率提高至93.94%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(93.94%－84.66%)/(93.55%－84.66%)×100%=104%，進(jìn)步率＝(改善后－改善前)/改善前×100%=(93.94%－84.66%)÷84.66%]×100%=10.96%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

2.2 有形成果以自評(píng)的方式評(píng)分 每人每項(xiàng)最高5分，最低1 分，計(jì)算每項(xiàng)總分，制作雷達(dá)圖，見(jiàn)圖4。從圖中可以看出，改善前后的各項(xiàng)無(wú)形成果都有所提升，對(duì)品管圈的認(rèn)識(shí)以及質(zhì)量改善手法應(yīng)用用提升最快。

圖4 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

TAT 是衡量實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的重要指標(biāo)之一，提高TAT 合格率有助于臨床醫(yī)生及時(shí)地對(duì)危、急、重癥患者的病情做出判斷，也體現(xiàn)出醫(yī)院檢驗(yàn)科的管理水平，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)不斷優(yōu)化標(biāo)本周轉(zhuǎn)流程，縮短TAT 時(shí)間，提高TAT 合格率[7]。品管圈是一種科學(xué)質(zhì)量管理工具，強(qiáng)調(diào)一線(xiàn)工作人員自發(fā)自動(dòng)參與質(zhì)量改善活動(dòng)，是一項(xiàng)尊重人性，基于人人參與，做好事情，以提高自身素質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)[8,9]。本次品管圈改善主題是提高急診凝血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率，通過(guò)現(xiàn)狀把握，繪制流程圖，根據(jù)流程圖中的環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)查檢表進(jìn)行查檢，對(duì)TAT超時(shí)的原因進(jìn)行分析，為采取的措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[10]，在對(duì)策實(shí)施階段，建立了科室急診檢驗(yàn)標(biāo)本處理流程和管理制度，提升檢驗(yàn)人員急診觀念，使急診檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化和同質(zhì)化；通過(guò)提高信息化處理程度，改善工作流程，可以大大提高了工作效率[11，12]。信息系統(tǒng)優(yōu)化內(nèi)容包括：增加了急診標(biāo)本接收提示、標(biāo)本未及時(shí)處理每隔15分鐘對(duì)話(huà)框強(qiáng)制提示、超時(shí)未審核檢驗(yàn)報(bào)告話(huà)框強(qiáng)制提示、急診項(xiàng)目置頂設(shè)置和電腦屏保提示功能等；針對(duì)急診標(biāo)本標(biāo)識(shí)不明顯，難以將急診標(biāo)本與常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行區(qū)分的問(wèn)題，活動(dòng)小組定制急診標(biāo)本醒目標(biāo)識(shí)，對(duì)急診標(biāo)本進(jìn)行粘貼，使現(xiàn)場(chǎng)工作人員能快速辨識(shí)出急診標(biāo)本，提高工作效率。最后，通過(guò)效果確認(rèn)，對(duì)策實(shí)施有效，達(dá)到改善的目標(biāo)值，將對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化，維持質(zhì)量改善效果。

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)自下而上、使用科學(xué)管理工具進(jìn)行質(zhì)量改善的理念。合理使用科學(xué)管理工具，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)[13，14]。因此推廣品管圈管理工具，運(yùn)用信息化、智能化的手段，持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,構(gòu)建質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制以提高醫(yī)院診療水平和服務(wù)水平，更好地為患者服務(wù)。