彭 敏，徐惠芳，徐玉婷，黃 倩，周國運

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430014）

隨著現(xiàn)代社會人群對中醫(yī)中藥治病熱情的升高及對快捷、高效就醫(yī)取藥醫(yī)療服務(wù)的不斷追求，“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)應(yīng)運而生，成為解決患者“看病難、取藥難、煎藥難”問題的重要措施。它是將互聯(lián)網(wǎng)作為基礎(chǔ)設(shè)施和工具充分應(yīng)用到中藥代煎服務(wù)環(huán)節(jié)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息集成、共享及在社會資源配置中的優(yōu)化作用［1］，促進傳統(tǒng)中藥代煎服務(wù)工作效率和質(zhì)量的提升，從而提供數(shù)字化、信息化中藥服務(wù)，實現(xiàn)中藥湯劑處方開具、調(diào)配、煎煮、配送及質(zhì)量管控一體化，解決傳統(tǒng)型中藥房多年來的難題，重構(gòu)并簡化患者的取藥模式［2－3］。本研究中旨在調(diào)研“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)開展情況，了解相應(yīng)管理現(xiàn)狀，分析存在的問題，探索其規(guī)范化質(zhì)量管理辦法，以保證中藥煎藥質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用非隨機抽樣方法，遴選全國范圍內(nèi)正在開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)的機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及藥品經(jīng)營企業(yè)等）。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查方式進行調(diào)查。通過檢索文獻(xiàn)、調(diào)查研究和專家咨詢編制調(diào)查問卷表，并向調(diào)查對象發(fā)放，內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎機構(gòu)基本信息，“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查（含處方開具、處方調(diào)劑、煎煮操作、配送服務(wù)及藥事服務(wù)5個方面），對代煎服務(wù)流程中操作關(guān)鍵點重要性認(rèn)知調(diào)查（對影響“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)質(zhì)量的主要工作環(huán)節(jié)和操作點進行評分完成）3個部分。共發(fā)放調(diào)查問卷27份，回收有效問卷27份，有效回收率為100.00%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計與分析，每份問卷內(nèi)容經(jīng)雙人核對后方可錄入。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息

調(diào)查對象所在單位分布在全國14個省（自治區(qū)、直轄市），可歸為東北、華東、華北、華中、華南、西南和西北7個區(qū)域，以華北、華東、西北地區(qū)居多；中醫(yī)醫(yī)院占62.96%，綜 合 醫(yī) 院 占33.33%，藥 品 經(jīng) 營 企 業(yè) 占3.70%；三級醫(yī)療機構(gòu)占70.37%，二級醫(yī)療機構(gòu)占25.93%。詳見圖1和圖2。調(diào)查對象均有豐富的中醫(yī)藥工作經(jīng)驗，是所在調(diào)查機構(gòu)從事中藥工作的中堅力量，其意見具有專業(yè)性和代表性。

圖1 調(diào)查對象所在單位區(qū)域分布Fig.1 Regional distribution of the units to which respondents belong

圖2 調(diào)查對象單位類型Fig.2 Types of the units to which respondents belong

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎現(xiàn)狀

處方開具：調(diào)查對象所在27家機構(gòu)中，14家（51.85%）能嚴(yán)格按《處方管理辦法》《中國藥典》要求開具中藥飲片處方，13家（48.15%）能基本落實要求；11家（40.74%）在處方開具時無合理用藥軟件監(jiān)測。主要表現(xiàn)為部分機構(gòu)醫(yī)師開具的中醫(yī)處方中無中醫(yī)診斷，或中醫(yī)診斷中無證型證候；醫(yī)師開具處方時出現(xiàn)“十八反”“十九畏”配伍禁忌或超劑量時未再簽字確認(rèn)；中藥飲片特殊煎法在處方開具正文腳注中并無體現(xiàn)。說明調(diào)查機構(gòu)落實處方開具要求的執(zhí)行力度不一致。

處方調(diào)劑：參與調(diào)查的17家（62.96%）機構(gòu)的工作人員非常熟悉當(dāng)?shù)刂贫ǖ摹吨兴庯嬈{(diào)劑規(guī)程》，8家（29.63%）比較了解當(dāng)?shù)匾?guī)程，2家（7.41%）知道當(dāng)?shù)赜小吨兴庯嬈{(diào)劑規(guī)程》但具體內(nèi)容掌握不全面；11.11%的機構(gòu)未定期開展調(diào)劑人員處方應(yīng)付培訓(xùn)。存在某些機構(gòu)調(diào)劑人員忽視炮制工藝可影響中藥飲片質(zhì)量的問題，用生品充當(dāng)炮制品調(diào)配的情況。不同機構(gòu)的醫(yī)師與醫(yī)師、醫(yī)師與中藥師間及中藥師與中藥師間在中藥處方用名和調(diào)劑給付上認(rèn)知不統(tǒng)一，同一機構(gòu)中，50%的調(diào)劑中藥師對中藥飲片調(diào)劑給付認(rèn)知也不一致。如對于醫(yī)師處方中開具的“瓜蔞”，5.5%的中藥師調(diào)劑為“瓜蔞子”，19.8%為“瓜蔞皮”，74.7%為“全瓜蔞”。表明調(diào)查機構(gòu)對從業(yè)人員開展處方調(diào)劑知識培訓(xùn)的程度有差異。

煎煮操作：4家（14.81%）機構(gòu)從業(yè)人員不熟悉煎藥室管理規(guī)范；4家（14.81%）機構(gòu)偶爾開展煎藥知識培訓(xùn)，2家（7.41%）機構(gòu)基本無此類培訓(xùn)。調(diào)查表明，部分機構(gòu)煎藥人員在煎煮中藥飲片前浸泡時間未達(dá)到30 min，對特殊藥物未按藥性進行先煎、后下、另煎等特殊處理，煎煮加水量和煎煮時間等參數(shù)未根據(jù)藥物性狀及功用進行調(diào)整，說明部分機構(gòu)對煎藥人員專業(yè)知識、實際操作流程及規(guī)章制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)未落實。26家（96.30%）機構(gòu)采用傳統(tǒng)“看藥渣”的方法檢測煎藥成品質(zhì)量，僅1家（3.70%）機構(gòu)采用折光率法［4］檢測。表明大部分機構(gòu)還停留在應(yīng)用簡單方法判斷成品質(zhì)量階段，折光率檢測方法有待進一步推廣。

配送服務(wù)：27家機構(gòu)中有21家（77.78%）開展，6家（22.22%）計劃或正在籌備開展煎藥配送服務(wù)。開展煎藥配送服務(wù)的機構(gòu)中，12家（44.44%）自行配送，8家（29.63%）交郵政等專業(yè)配送部門配送，1家（3.70%）委托其他單位配送。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，委托郵政和其他專業(yè)配送部門進行配送的主體與委托方之間缺乏完善監(jiān)管流程和質(zhì)量保障監(jiān)管措施。一方面，受委托方將煎藥成品快遞到患者手中時，有時會發(fā)生成品包裝漏液、數(shù)量不對、標(biāo)簽?zāi)：磺宓葐栴}，一般是與委托方自行協(xié)商解決，尚未明確界定雙方責(zé)任；另一方面，成品配送到患者手中時存在發(fā)錯藥隱患，調(diào)查對象對未來可能因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險表示擔(dān)憂。目前，機構(gòu)煎藥成品的配送時間多為1～3 d，當(dāng)日達(dá)占66.66%。55.56%的機構(gòu)引進支付寶和微信支付等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化支付環(huán)節(jié)，縮短患者就診繳費時間，以使“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)更能滿足患者對高效、快捷取藥的需求。

藥事服務(wù)：23家（85.19%）機構(gòu)開設(shè)中藥咨詢服務(wù)，其中73.91%通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾平臺、醫(yī)院專屬應(yīng)用程序（App）等途徑開展線上咨詢服務(wù)，表明運用“互聯(lián)網(wǎng)＋”手段進行線上咨詢服務(wù)已得到較為廣泛的關(guān)注，但是均處于摸索構(gòu)建階段，各家的服務(wù)質(zhì)量有較大差異。有17家（62.96%）機構(gòu)通過患者滿意度來反饋煎藥服務(wù)質(zhì)量，表明一半以上機構(gòu)有提高患者滿意度的意識。

2.3 中藥服務(wù)質(zhì)量影響因素

將可能影響“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)質(zhì)量的因素按最重要5分、非常重要4分、比較重要3分、一般重要2分、不重要1分依次評分。結(jié)果顯示，對質(zhì)量的影響因素評分得分率最高的為飲片質(zhì)量（92.59%），其次為調(diào)劑準(zhǔn)確性（55.56%），再次為煎煮過程和處方審核（均為48.15%），其余依次為配送過程、咨詢服務(wù)。對可能影響“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)操作關(guān)鍵點進行評分，其中評分靠前的為供應(yīng)商資質(zhì)和特殊藥品處理。作為提供中藥飲片供應(yīng)商，其資質(zhì)是中藥飲片質(zhì)量的重要保障，是“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)質(zhì)量源頭影響因素，具有根基性決定作用，這與調(diào)查對象認(rèn)為飲片質(zhì)量是最重要環(huán)節(jié)的認(rèn)知一致。說明關(guān)注中藥飲片質(zhì)量，注重其用藥安全仍是從業(yè)者首要關(guān)注點。

3 討論與建議

3.1 明確監(jiān)管主體和政策法規(guī)

“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)是順應(yīng)時代發(fā)展的一體化服務(wù)模式，目前政府層面缺少專門針對該機構(gòu)監(jiān)管主體和責(zé)任的劃分。由于其涉及多個方面，因此其監(jiān)管主體已不再局限于衛(wèi)生機構(gòu)或藥監(jiān)機構(gòu)某一個部門，而應(yīng)是由政府牽頭，衛(wèi)生、藥監(jiān)、行業(yè)協(xié)會、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等多個部門協(xié)同合作、各有側(cè)重、責(zé)權(quán)清晰的綜合管理模式，應(yīng)明確各部門側(cè)重點和責(zé)任區(qū)，落實每個監(jiān)管機構(gòu)的職責(zé)。衛(wèi)生主管部門主要負(fù)責(zé)機構(gòu)質(zhì)量控制，行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)核發(fā)機構(gòu)建設(shè)許可，質(zhì)控中心負(fù)責(zé)協(xié)助監(jiān)管。同時，對于隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)發(fā)展逐漸衍生出的新問題（如網(wǎng)絡(luò)安全問題），目前并無相應(yīng)政策法規(guī)［5］，故應(yīng)建立針對該服務(wù)的政策法規(guī)，明確哪些行為可以執(zhí)行，哪些行為應(yīng)明文禁止，從法律層面為患者利益提供有力的政策保障。

3.2 出臺操作規(guī)范指南及建立質(zhì)量保證體系

當(dāng)務(wù)之急，建議制訂一套有利于提升質(zhì)量、加強監(jiān)管操作規(guī)范的指南。可分別從“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)支付［5］、飲片采購、入庫在庫［6］、調(diào)劑（國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》）、煎煮［7－8］、配送［9－10］、咨詢［11］等環(huán)節(jié)進行規(guī)范，包括每個部分的工作制度、崗位職責(zé)、各項工作環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（見表1，供參考），通過規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)每個工作環(huán)節(jié)，最大限度地杜絕人為差錯，確保中藥煎藥質(zhì)量和患者的良好服務(wù)體驗。

表1 各環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及檢查要點Tab.1 Quality control standards and inspection points of each link

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》第27條規(guī)定，“藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期如每季度至少1次對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院患者的意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案”［12］，建議建立第三方監(jiān)管中心和評價機制確?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)質(zhì)控體系順利運行。第三方監(jiān)管中心制訂檢查項目和要點，從中藥飲片“處方審核、調(diào)劑、煎煮操作規(guī)程”到“中藥服務(wù)質(zhì)量日常檢查”及“各類記錄表”，并定期將檢查結(jié)果反饋至各機構(gòu)。受反饋機構(gòu)根據(jù)第三方監(jiān)管中心反饋信息，掌握其在此周期內(nèi)的中藥服務(wù)質(zhì)量，并根據(jù)檢查情況及時進行改進。檢查可通過定期檢查和飛行檢查2種方式實現(xiàn)［13］，其中定期檢查有利于機構(gòu)例行發(fā)現(xiàn)問題并促使其及時糾正，飛行檢查可避免機構(gòu)在日常工作中執(zhí)行各種操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)時流于形式、敷衍了事，確保數(shù)據(jù)的完整性和內(nèi)容的真實性。監(jiān)管中對于機構(gòu)暴露出的問題和臨床用藥安全隱患，第三方監(jiān)管中心有義務(wù)督促其整改，并提出是否能繼續(xù)開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)業(yè)務(wù)的建議。

3.3 建立機構(gòu)準(zhǔn)入及動態(tài)評估機制

為從源頭上確保機構(gòu)代煎藥品的質(zhì)量，建議建立“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入制，促進機構(gòu)持續(xù)加強自身軟硬件建設(shè)［14］。區(qū)域質(zhì)控中心根據(jù)有關(guān)建設(shè)規(guī)范及實施細(xì)則制訂準(zhǔn)入條件；業(yè)內(nèi)專家對申報建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)的機構(gòu)進行審核，并現(xiàn)場評估及考核；綜合以上兩方面結(jié)果，只有取得“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)資質(zhì)并評估合格的機構(gòu)才能開展建設(shè)。此外，設(shè)定審核評估周期，杜絕首次評估通過的機構(gòu)存在一勞永逸想法，增強其持續(xù)改進質(zhì)量的意識。

3.4 小結(jié)

查閱現(xiàn)行法規(guī)、指南及規(guī)范性文件，與中藥煎藥相關(guān)的有《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)涉及支付、調(diào)劑、煎煮、配送、信息咨詢等多個環(huán)節(jié)，且其部分建設(shè)主體存在委托煎藥成品配送或委托中藥飲片代煎等多元化發(fā)展的情況，現(xiàn)有法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)前現(xiàn)狀有一定差距，有些法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)可適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)，但需做進一步細(xì)化和更新；有些很難適應(yīng)目前的操作流程，需重新界定發(fā)展中出現(xiàn)的新問題，故只有出臺相應(yīng)實施細(xì)則，才能實現(xiàn)有效指導(dǎo)。

本次調(diào)查樣本量較小，結(jié)果有一定局限性，但可在一定程度上反映“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)實際開展情況。目前，“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)機構(gòu)建設(shè)仍處于探索階段，在中藥房及煎藥服務(wù)、管理等方面存在薄弱點和執(zhí)行不到位的情況，其相關(guān)監(jiān)督機制尚未出臺，對其約束和監(jiān)管存在盲點［15］，在“利潤最大化”和“法無禁止則可行”原則面前，其建設(shè)易出現(xiàn)良莠不齊狀況，給患者的安全有效用藥帶來極大隱患，可能會出現(xiàn)“方對藥對病不除”情況［16］，建議明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)的監(jiān)管部門，出臺建設(shè)規(guī)范指南，建立建設(shè)機構(gòu)準(zhǔn)入制。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)順應(yīng)現(xiàn)代人群追求快捷、高效就醫(yī)取藥醫(yī)療服務(wù)的需求，其建設(shè)在我國屬新興模式，發(fā)展趨勢方興未艾，因此，制訂全面服務(wù)質(zhì)量管理控制體系迫在眉睫。廣大專業(yè)人員應(yīng)積極探索建立“互聯(lián)網(wǎng)＋”中藥代煎服務(wù)監(jiān)管主體和政策法規(guī)、操作規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量保障體系，讓其在全面質(zhì)控體系下良性發(fā)展，堅決杜絕違規(guī)違紀(jì)行為出現(xiàn)，共同努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的現(xiàn)代化中藥代煎服務(wù)。