鄭明琳，胡晨吉，王世燕，龍光利，金朝輝，樊 萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都610041）

保障藥品供應(yīng)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容。為滿足臨床用藥需求，我院門(mén)診藥房現(xiàn)常備藥品1 000余種。藥品領(lǐng)用時(shí)數(shù)量過(guò)大，既會(huì)占據(jù)藥房大量空間和周轉(zhuǎn)資金，還會(huì)造成藥品滯銷［1］；如領(lǐng)用數(shù)量不足，則會(huì)使臨床出現(xiàn)藥品短缺，影響治療，還會(huì)由此產(chǎn)生臨時(shí)人工領(lǐng)藥計(jì)劃，增加藥房工作量。目前我院門(mén)診藥房每個(gè)工作日均按既定的高低限領(lǐng)用藥品，故有效提升藥房藥品領(lǐng)用高低限管理水平非常必要［2－4］。本研究中將PDCA循環(huán)法［5－7］用于醫(yī)院門(mén)診藥房藥品領(lǐng)用高低限管理，比較了管理前（2019年1月至6月）、管理后（2019年7月至12月）臨床缺藥率、資金周轉(zhuǎn)率和庫(kù)存占用金額的變化，以評(píng)價(jià)管理效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院門(mén)診藥房藥品領(lǐng)用管理現(xiàn)狀

1.1 藥品領(lǐng)用流程

為規(guī)范藥品領(lǐng)用，門(mén)診藥房制定了《門(mén)診藥房藥品領(lǐng)用管理制度》，明確要求由藥房管理組授權(quán)藥品領(lǐng)用，藥品領(lǐng)用人員可對(duì)藥品高低限進(jìn)行維護(hù)和生成每日藥品領(lǐng)用計(jì)劃。操作流程：領(lǐng)用人員在藥品管理系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊“配送申請(qǐng)管理”，系統(tǒng)根據(jù)日消耗量和設(shè)置的高低限自動(dòng)生成當(dāng)日《藥品領(lǐng)用計(jì)劃申請(qǐng)表》，管理人員審核無(wú)誤后發(fā)至藥品庫(kù)房，藥品庫(kù)房庫(kù)管員按此表制作藥品出庫(kù)單，后將對(duì)應(yīng)的藥品發(fā)至門(mén)診藥房，藥房驗(yàn)收合格后，簽字確認(rèn)。該藥品領(lǐng)用申請(qǐng)表內(nèi)的品種均為當(dāng)次藥房現(xiàn)有庫(kù)存量低于藥品低限的品規(guī)，某藥品領(lǐng)用申請(qǐng)數(shù)量＝該藥品設(shè)定高限數(shù)量－現(xiàn)有庫(kù)存數(shù)量，且該申請(qǐng)數(shù)量系統(tǒng)還可根據(jù)具體情況設(shè)置按件裝或中包裝數(shù)量進(jìn)行四舍五入，無(wú)特殊情況不做修改，以上操作均設(shè)置系統(tǒng)日志留痕追溯；若需修改，需登記《臨時(shí)計(jì)劃記錄本》備查。詳細(xì)流程見(jiàn)圖1。

圖1 自動(dòng)領(lǐng)用計(jì)劃申請(qǐng)流程圖Fig.1 Application flow chart of automatic requisition plan

1.2 現(xiàn)有管控措施

一是制訂藥品高低限管理制度、操作流程、崗位職責(zé)，以及藥品領(lǐng)用相關(guān)管理制度、操作流程及崗位職責(zé)。

二是每月調(diào)整1次《藥品領(lǐng)用高低限調(diào)整申請(qǐng)表》，調(diào)整依據(jù)為每月藥品盤(pán)點(diǎn)結(jié)存報(bào)表、臨床缺藥登記表、急送藥品登記表及每月滯銷藥品報(bào)表等；匯總分析上述報(bào)表后，擬訂該期申請(qǐng)表討論稿，該表涉及調(diào)整品規(guī)由藥房管理組討論達(dá)成一致意見(jiàn)后簽字確認(rèn)并形成會(huì)議紀(jì)要，討論定稿后提交分管科主任進(jìn)行審批簽字生效。生效后的該期申請(qǐng)表由授權(quán)人員進(jìn)行維護(hù)。

三是系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定的藥品高低限數(shù)量自動(dòng)生成藥房藥品領(lǐng)用計(jì)劃，日志記錄所有數(shù)據(jù)的產(chǎn)生及修改過(guò)程，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)操作日志查詢，可隨時(shí)查詢溯源。

四是崗位輪轉(zhuǎn)前進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并簽署廉潔承諾書(shū)留檔，定期對(duì)關(guān)鍵崗位人員開(kāi)展廉潔風(fēng)險(xiǎn)教育，加強(qiáng)法律、法規(guī)安全知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)員工廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控管理工作的自覺(jué)性和責(zé)任感。

2 PDCA循環(huán)實(shí)施流程

2.1 計(jì)劃階段（plan）

對(duì)2019年1月至6月（管理前）醫(yī)院門(mén)診藥房藥品管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與分析，發(fā)現(xiàn)藥品計(jì)劃與臨床使用存在偏差的原因主要為藥品領(lǐng)用高低限數(shù)量設(shè)置未實(shí)時(shí)更新。分析得出目前藥品高低限管理中存在的影響因素包括人員、系統(tǒng)、臨床使用、其他4個(gè)方面的因素，詳見(jiàn)圖2。

圖2 現(xiàn)有藥品領(lǐng)用高低限管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)根因分析魚(yú)骨圖Fig.2 Fishbone diagram of root cause analysis of risk points in high and low limit management of existing drug requisition

2.2 實(shí)施階段（do）

結(jié)合門(mén)診科室排班、不同季節(jié)發(fā)病情況、已發(fā)生臨床缺藥等因素，同時(shí)參考藥品銷量、倉(cāng)容空間、陳列規(guī)范、安全操作等，根據(jù)醫(yī)院《藥品高低限管理制度》將藥品領(lǐng)用高低限劃分為5個(gè)檔位。詳見(jiàn)表1。

表1 高低限各檔位藥品信息Tab.1 Information of drugs in each level of high and low limit

設(shè)立高低限數(shù)量調(diào)整參數(shù)，其中藥品高低限數(shù)量計(jì)算公式使用參數(shù)包括藥品銷售數(shù)量、當(dāng)月工作日天數(shù)、藥品日均用量、現(xiàn)有高低限數(shù)量、現(xiàn)備藥天數(shù)；藥品新低限數(shù)量＝藥品日均用量×擬調(diào)整藥品備藥檔，藥品新高限數(shù)量＝藥品新低限數(shù)量×2；藥品日均用量＝藥品銷售數(shù)量÷當(dāng)月工作日天數(shù)；新備藥天數(shù)＝現(xiàn)有低限數(shù)量÷（藥品銷售數(shù)量÷當(dāng)月工作日天數(shù)）。

采用Excel 2009軟件整理藥品月盤(pán)點(diǎn)結(jié)存報(bào)表數(shù)據(jù)，采用Vlookup函數(shù)（引用和查找函數(shù)），按行查找并引用內(nèi)容，通過(guò)精準(zhǔn)匹配或近似匹配獲得外部數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)不同Excel表格中的數(shù)據(jù)進(jìn)行跨表匹配查詢?nèi)≈担?－9］。獲得藥品使用情況，針對(duì)銷售數(shù)量、周轉(zhuǎn)率、急送、滯銷、接收的臨床缺藥信息等影響臨床使用及藥房貨位容量壓力的藥品，及時(shí)采取處理措施。按前述已有管控措施調(diào)整《藥品領(lǐng)用高低限調(diào)整申請(qǐng)表》并留底。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于用量大、周轉(zhuǎn)率高的藥品，減少備藥天數(shù)，提高領(lǐng)用頻率及資金周轉(zhuǎn)；在有限的藥房貨位容量條件下減少藥房庫(kù)存壓力，規(guī)范藥品陳列，避免用量大藥品因庫(kù)存量大導(dǎo)致陳列堆垛過(guò)高而引發(fā)安全陳列風(fēng)險(xiǎn)隱患；對(duì)于用量小、周轉(zhuǎn)率低的藥品，減少領(lǐng)用次數(shù)和數(shù)量，減少工作量及藥品占用成本，提高工作效率［3］；對(duì)于周轉(zhuǎn)率低的品規(guī)，因季度變化（如新進(jìn)藥品）及時(shí)調(diào)低藥品高低限數(shù)量，并繼續(xù)觀察使用情況。發(fā)生因臨床用量突然增大導(dǎo)致的缺藥及周轉(zhuǎn)率高的品規(guī)，及時(shí)調(diào)高藥品高低限數(shù)量或增加領(lǐng)用次數(shù)來(lái)減少缺藥的發(fā)生，降低貨位容量的壓力。針對(duì)特殊情況，如新進(jìn)藥品、滯銷藥品、周期性（季節(jié)）等因素導(dǎo)致用量不穩(wěn)定的，均按高低限調(diào)整公式進(jìn)行維護(hù)。新進(jìn)藥品因用量不確定性，初次設(shè)定值不應(yīng)過(guò)高，而應(yīng)在每月底追蹤用量，并及時(shí)調(diào)整，這樣既可保障新藥引入后后臨床供應(yīng)，也可防止因領(lǐng)用數(shù)量過(guò)大造成積壓；設(shè)定連續(xù)3個(gè)月銷量為0的藥品為滯銷藥品，及時(shí)調(diào)低其高低限數(shù)量并觀察使用情況，以降低滯銷導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)成本，必要時(shí)辦理退藥；另因周期性（季節(jié)）不同、發(fā)病規(guī)律不同等因素，季節(jié)更替時(shí)為避免臨床缺藥，需及時(shí)調(diào)整藥品高低限數(shù)量。

對(duì)于擬調(diào)整檔位藥品，應(yīng)依據(jù)藥品原檔位與新備藥天數(shù)進(jìn)行匹配，可得3種情況。一是匹配品規(guī)，則本期不調(diào)整；二是大于檔位的不匹配品規(guī)，即為不能滿足臨床供應(yīng)需求，需將低限數(shù)量調(diào)高；三是小于檔位的不匹配品規(guī)，即為滯銷、積壓品規(guī)，需將低限數(shù)量調(diào)低。以抗菌藥物克拉霉素片為例，根據(jù)上述公式計(jì)算藥品高低限數(shù)量。詳見(jiàn)表2（8月后未調(diào)整，表中略）。

表2 2019年克拉霉素片高低限參數(shù)調(diào)整Tab.2 Adjustment of high and low limit parameters of Clarithromycin Tablets in 2019

2.3 檢查階段（check）

比較管理前后藥品領(lǐng)用高低限管理數(shù)據(jù)，以臨床缺藥率、資金周轉(zhuǎn)率及庫(kù)存占用金額為指標(biāo)評(píng)價(jià)管理效果。臨床缺藥率＝臨床缺藥筆數(shù)÷領(lǐng)用入庫(kù)筆數(shù)；資金周轉(zhuǎn)率＝本期主營(yíng)業(yè)務(wù)收入÷｛（期初占有資金＋期末占用資金）÷2｝。庫(kù)存占用金額為2019年6月和12月底的結(jié)存報(bào)表期末金額。結(jié)果管理前的臨床缺藥率為0.32%，管理后為0.28%，下降了12.5%；管理前的資金周轉(zhuǎn)率為2 988.11%，管理后為3 417.83%，上升了14.38%；管理后的庫(kù)存占用金額不僅未明顯下降，反而有所上升，管理前為1 998.85萬(wàn)元，管理后為2 238.92萬(wàn)元（約為4 d的銷售額）。分析原因?yàn)椋具\(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)、節(jié)假日及年前生產(chǎn)企業(yè)暫停發(fā)貨、年底部分進(jìn)口生產(chǎn)企業(yè)對(duì)藥品進(jìn)行管控等。為保證臨床用藥，臨時(shí)調(diào)整備藥數(shù)量，后期將在該部分進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化。

2.4 處理階段（action）

評(píng)價(jià)檢查階段的效果，通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)固化行之有效的方法。未解決的問(wèn)題和新出現(xiàn)的問(wèn)題留待下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。

3 討論

3.1 優(yōu)化藥品領(lǐng)用高低限管理的意義

藥品領(lǐng)用高低限是我院藥品管理系統(tǒng)生成自動(dòng)領(lǐng)用計(jì)劃的基礎(chǔ)，設(shè)置合理的藥品高低限數(shù)量能保證臨床藥品的供應(yīng)，減少臨床缺藥的發(fā)生，提升臨床醫(yī)師的滿意度，進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)；還能規(guī)避藥房藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)僅憑經(jīng)驗(yàn)或印象制訂領(lǐng)用計(jì)劃，缺乏數(shù)據(jù)支持和計(jì)算規(guī)則的方法導(dǎo)致的藥品短缺或積壓［10－11］。

3.2 完善藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)的全流程管理

藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、技術(shù)化的智慧藥品物流供應(yīng)鏈?zhǔn)俏磥?lái)藥品流通發(fā)展的必然趨勢(shì)和需求［12－13］。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)云端能實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、快速傳遞，從而提升藥品物流鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的管理水平和質(zhì)量。對(duì)于藥房，可從藥品入庫(kù)、上賬到銷售采用全流程的碼上管理，通過(guò)系統(tǒng)來(lái)適時(shí)掌握藥品的使用情況，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人工計(jì)數(shù)方法，從而實(shí)現(xiàn)藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化和高效率。

3.3 培養(yǎng)復(fù)合型人才

目前，各醫(yī)院藥品供應(yīng)管理人員均為藥學(xué)專業(yè)人員，缺乏復(fù)合型管理人才。在實(shí)際工作中，常憑借自身的經(jīng)驗(yàn)或判斷工作，可能導(dǎo)致藥品領(lǐng)用環(huán)節(jié)工作效率低下，重復(fù)勞動(dòng)多。藥品為特殊商品，其實(shí)際領(lǐng)用與管理具有復(fù)雜性強(qiáng)、難度高的特點(diǎn)；藥品管理者如懂管理而不懂藥學(xué)，則理論與實(shí)踐之間可能會(huì)出現(xiàn)偏差，故該崗位急需復(fù)合型管理人才，建議有條件的高校開(kāi)展藥學(xué)與物流管理專業(yè)的復(fù)合人才培養(yǎng)，為醫(yī)院藥品管理提供人才支持［14］。

綜上所述，本研究中將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于我院門(mén)診藥房藥品領(lǐng)用高低限管理，結(jié)果藥品自動(dòng)領(lǐng)用計(jì)劃數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，臨床缺藥率顯著降低，資金周轉(zhuǎn)率同步提升，表明運(yùn)用PDCA循環(huán)管理能有效提高醫(yī)院藥房藥品領(lǐng)用高低限管理水平，確保臨床藥品的及時(shí)供應(yīng)。同時(shí)可提升臨床科室的滿意度，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。