周 冉，方玉婷，馮曉俊，蘇 丹，沈愛(ài)宗

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001）

臨床思維是醫(yī)師臨床能力的核心和基礎(chǔ)，也是臨床藥師參與臨床藥物治療與藥學(xué)服務(wù)的重要前提［1］。我國(guó)臨床藥學(xué)教育起步較晚，課程設(shè)置偏重企業(yè)藥學(xué)，臨床相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)課程設(shè)置比例偏低或幾乎沒(méi)有［2］，導(dǎo)致臨床藥師多存在“藥學(xué)思維”，缺乏“臨床思維”，是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中亟待解決的問(wèn)題。迷你臨床演練評(píng)估（Mini－CEX）獲得美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床知識(shí)掌握程度和實(shí)踐能力。作為教學(xué)形成性評(píng)價(jià)的重要工具，其兼具教學(xué)和考評(píng)功能，逐漸被應(yīng)用于臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)等專業(yè)，成效顯著［3－6］。本研究中根據(jù)臨床藥學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)改良Mini－CEX量表，探索其在提高藥師臨床思維與實(shí)踐能力和教師教學(xué)效能感中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地2019級(jí)、2020級(jí)藥師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員72名，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各36名。兩組學(xué)員一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較（n＝36）Tab.1 Comparison of the trainees′general data between the two groups（n＝36）

1.2 方法

兩組均采用多種傳統(tǒng)帶教法教學(xué)，觀察組在此基礎(chǔ)上接受改良式Mini－CEX教學(xué)，具體如下。

德?tīng)柗品ň幹聘牧际組ini－CEX量表應(yīng)用：由10名高級(jí)職稱藥師組成專家小組，基于Miller提出的培養(yǎng)和評(píng)估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理［7］，以2016年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師制體系建設(shè)的通知》（醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)［2016］30號(hào)）、《臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)大綱》、《臨床藥師培訓(xùn)考核工作方案》等為指導(dǎo)，在2010年修訂的中國(guó)版Mini－CEX基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床藥學(xué)專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)并編制第一輪專家咨詢問(wèn)卷，通過(guò)匯總、分析、修訂，形成第二輪咨詢問(wèn)卷再次函詢專家。兩輪函詢后，將“醫(yī)療面談技能”改為“藥學(xué)問(wèn)診”，“體格檢查技能”改為“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”，“溝通技巧”改為“用藥宣教和指導(dǎo)”，“臨床判斷”改為“藥學(xué)判斷”，“整體表現(xiàn)”改為“整體臨床勝任能力”，最終形成7個(gè)維度16項(xiàng)條目的改良式Mini－CEX量表。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.764，KMO值為0.657，Bartlett球形檢驗(yàn)中P＜0.01，累積方差解釋率為70.1%，因子載荷值為0.697～0.842，表明該量表有較好的信度和效度。量表采用Likert 9級(jí)評(píng)分制，各維度評(píng)分范圍均為1～9分，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。詳見(jiàn)表2。

表2 改良式Mini－CEX各評(píng)測(cè)條目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 Evaluation items and scoring standards of modified Mini－CEX

改良式Mini－CEX評(píng)測(cè)方法：由規(guī)培干事對(duì)帶教的20名師資進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括改良式Mini－CEX的評(píng)測(cè)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，多次訓(xùn)練以實(shí)現(xiàn)考核同質(zhì)化。在學(xué)員入科及出科時(shí)分別進(jìn)行評(píng)測(cè)，按“考教分離”原則，由師資隨機(jī)抽取住院患者，學(xué)員在3名資深師資的直接觀察下，在床旁進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，每次評(píng)測(cè)15～20 min，師資反饋和指導(dǎo)5～10 min。日常評(píng)測(cè)在平日教學(xué)中進(jìn)行，實(shí)時(shí)將考核情況反饋給帶教師資，師資根據(jù)評(píng)測(cè)反饋及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄學(xué)員教學(xué)完成后改良式Mini－CEX各維度的評(píng)測(cè)分?jǐn)?shù)。評(píng)價(jià)觀察組改良式Mini－CEX評(píng)測(cè)效果的內(nèi)在影響因素。記錄觀察組實(shí)施改良式Mini－CEX前后師資的教學(xué)效能感得分［8］，共27個(gè)條目，總分27～108分，得分越高表明師資的教學(xué)效能感越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010軟件錄入和整理數(shù)據(jù)，以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)完成后各維度評(píng)分

觀察組改良式Mini－CEX量表中藥學(xué)問(wèn)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教和指導(dǎo)、藥學(xué)判斷、組織效能、整體臨床勝任能力6個(gè)維度的分?jǐn)?shù)及總分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)員教學(xué)完成后改良式Mini－CEX各維度評(píng)分比較（±s，分，n＝36）Tab.3 Comparison of evaluation scores of each dimension of modified Mini－CEX between the two groups after training（±s，point，n＝36）

表3 兩組學(xué)員教學(xué)完成后改良式Mini－CEX各維度評(píng)分比較（±s，分，n＝36）Tab.3 Comparison of evaluation scores of each dimension of modified Mini－CEX between the two groups after training（±s，point，n＝36）

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2.2 影響觀察組評(píng)測(cè)效果的內(nèi)在因素

觀察組中有25名學(xué)員評(píng)測(cè)為優(yōu)秀。優(yōu)秀學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)期間經(jīng)歷3次及以上評(píng)測(cè)、師生互動(dòng)反饋積極、學(xué)生及對(duì)應(yīng)師資有持續(xù)改進(jìn)行為的比例顯著高于非優(yōu)秀學(xué)員（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 觀察組改良式Mini－CEX評(píng)測(cè)效果的內(nèi)在影響因素（n＝36）Tab.4 Internal influencing factors of the evaluation effect of modified Mini－CEX in the observation group（n＝36）

2.3 觀察組師資的教學(xué)效能感得分

與Mini－CEX教學(xué)方案實(shí)施前比較，實(shí)施后師資的一般及個(gè)人教學(xué)效能感得分均顯著升高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 觀察組實(shí)施改良式Mini－CEX前后師資教學(xué)效能感得分（±s，分，n＝20）Tab.5 The scores of teachers′teaching efficacy in the observation group before and after the implementation of modified Mini－CEX（±s，point，n＝20）

表5 觀察組實(shí)施改良式Mini－CEX前后師資教學(xué)效能感得分（±s，分，n＝20）Tab.5 The scores of teachers′teaching efficacy in the observation group before and after the implementation of modified Mini－CEX（±s，point，n＝20）

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3 討論

自國(guó)家2006年起實(shí)施臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目以來(lái)，我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)模式和標(biāo)準(zhǔn)基本形成，有效促進(jìn)了臨床合理用藥，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥物治療水平?！蛾P(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師制體系建設(shè)的通知》指出，下一步臨床藥師培養(yǎng)需重點(diǎn)關(guān)注培訓(xùn)效果和質(zhì)量的提升。區(qū)別于美國(guó)Pharm D（3年的初級(jí)藥學(xué)實(shí)踐＋1年的高級(jí)藥學(xué)實(shí)踐）的培養(yǎng)［9］，我國(guó)臨床藥師的培養(yǎng)主要依靠繼續(xù)教育，如何在短暫的1年規(guī)培時(shí)間內(nèi)，提高臨床思維能力及藥學(xué)知識(shí)運(yùn)用、臨床團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患溝通交流等臨床實(shí)踐能力是當(dāng)前臨床藥師培訓(xùn)面臨的巨大挑戰(zhàn)［10］。

臨床思維是基于對(duì)藥物治療原則、藥物的選擇及其預(yù)期療效的判斷，重點(diǎn)是明確藥物治療目的、用藥時(shí)機(jī)、具體藥物治療方案、觀察療效和藥品不良反應(yīng)，并進(jìn)一步給出治療建議的能力［1］。藥師受藥學(xué)課程設(shè)置的影響，常側(cè)重于藥物本身的性質(zhì)，很難以患者為中心，將癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床用藥結(jié)合起來(lái)，缺乏臨床思維是藥師深入臨床的最主要難點(diǎn)。對(duì)于臨床藥師，最迫切需要加強(qiáng)的是自身的臨床思維能力。

臨床思維的培養(yǎng)最有效、最直接的方式即在臨床實(shí)踐中進(jìn)行。劉斌等［11］認(rèn)為，Mini－CEX教學(xué)的核心價(jià)值是在患者癥狀、體征和診斷之間進(jìn)行抽象聯(lián)系，優(yōu)化既往的記憶結(jié)構(gòu)，從而逐步構(gòu)建有效、正確的臨床思維模式。本研究中以臨床思維引導(dǎo)藥學(xué)實(shí)踐為基礎(chǔ)改良Mini－CEX量表，通過(guò)量表中藥學(xué)問(wèn)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教和指導(dǎo)、藥學(xué)判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體臨床勝任能力等7個(gè)維度，讓藥師置身于具體病情中，直觀感受臨床思維，再融入藥學(xué)專業(yè)視角，在獲益與風(fēng)險(xiǎn)中權(quán)衡用藥，識(shí)別并預(yù)防潛在的用藥問(wèn)題，輔助臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案，提高患者用藥依從性等，從而將學(xué)員的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)真正內(nèi)化為臨床實(shí)踐能力。

隨著教育理念的不斷更新和人才培養(yǎng)模式的變化，傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)的不足問(wèn)題凸顯，逐漸被基本學(xué)習(xí)活動(dòng)全過(guò)程的改進(jìn)性評(píng)價(jià)體系（即形成性評(píng)價(jià)）所取代。形成性評(píng)價(jià)的作用在于提供可用于立即修改教與學(xué)的有用信息［12－13］。醫(yī)學(xué)因其復(fù)雜性、不確定性、動(dòng)態(tài)變化性，對(duì)其做出的判斷大多是局限的、階段的，其結(jié)果僅是距離真相更近一些而已。此外，橫向臨床思維的培養(yǎng)更是一個(gè)長(zhǎng)期、漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一蹴而就。因此，Mini－CEX作為形成性評(píng)價(jià)的重要教評(píng)工具，每一次考評(píng)都是一個(gè)歷練和再梳理的過(guò)程［14］，在評(píng)價(jià)－反饋－改進(jìn)－再評(píng)價(jià)的PDCA循環(huán)中以考促學(xué)，經(jīng)歷的有效考評(píng)次數(shù)越多，教與學(xué)之間的反饋互動(dòng)越多，學(xué)生更能認(rèn)識(shí)和改進(jìn)自身的不足，教學(xué)效果的提高就越明顯。

本研究結(jié)果顯示，Mini－CEX實(shí)施后師資的一般及個(gè)人教學(xué)效能感明顯高于實(shí)施前。說(shuō)明改良式Mini－CEX可促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，提升臨床師資水平。經(jīng)驗(yàn)上，Mini－CEX通過(guò)持續(xù)的“評(píng)價(jià)－反饋－改進(jìn)－再評(píng)價(jià)”，師資持續(xù)得到關(guān)于學(xué)員的有效反饋，不斷調(diào)整教學(xué)理念和教學(xué)方案，以考促教，提高教學(xué)工作質(zhì)量。情感上，本研究中認(rèn)為學(xué)員的表現(xiàn)是教師教學(xué)效能感的一個(gè)重要預(yù)測(cè)變量，學(xué)員的能力和表現(xiàn)直接影響教師自我效能感的高低［15］。Mini－CEX通過(guò)對(duì)學(xué)員綜合能力的提升，增強(qiáng)師資對(duì)自我能力的信念感，提高師資的教學(xué)信心和主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)“愿意做而不只是會(huì)做”［16］，從而正反饋調(diào)節(jié)師資的教學(xué)效能感。

綜上所述，改良式Mini－CEX能適應(yīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的?？铺厣?，兼具評(píng)測(cè)與反饋，作為形成性評(píng)價(jià)的重要教評(píng)工具，可提高藥師的臨床思維與實(shí)踐能力，同時(shí)可改善師資的教學(xué)效能感。