劉葉子，袁 旭，陳紅梅

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)，江蘇 蘇州215007）

為進(jìn)一步合理應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［1］，首次將磷酸氯喹作為抗病毒藥物推薦，其作用機(jī)制可能是通過(guò)升高病毒／細(xì)胞融合所需的內(nèi)體pH及干擾新型冠狀病毒（SARS－CoV）宿主細(xì)胞受體的糖基化來(lái)阻斷病毒感染［2－4］。在此分析了1例輕癥新冠肺炎患者服用磷酸氯喹后所致藥品不良反應(yīng)及處理措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，59歲，身高158 cm，體質(zhì)量57 kg，已婚。自訴于2020年2月27日起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、乏力癥狀，咳嗽以陣發(fā)性干咳為主，無(wú)發(fā)熱、咳痰、流涕、咽痛、胸悶、呼吸困難、咯血、心悸、惡心、嘔吐等不適，于3月5日就診于本地其他醫(yī)院，胸部CT未見(jiàn)明顯異常，SARS－CoV核酸檢測(cè)呈陰性。自行服用連花清瘟膠囊、肺力咳膠囊等藥，仍有間斷咳嗽癥狀，為進(jìn)一步診斷，3月9日至我院復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，符合病毒性肺炎表現(xiàn)，SARS－CoV核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，以“新冠肺炎”入住我院新冠肺炎?？撇^(qū)。

患者否認(rèn)明確新冠肺炎患者接觸史，自發(fā)病以來(lái)精神欠佳，食欲可，睡眠稍差，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。入院體格檢查示，體溫（T）36.6℃，脈搏（P）88次／分，呼吸頻率（R）18次／分，血壓（BP）126／65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血氧飽和度97%，胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，心、腹無(wú)異常。肺CT提示雙側(cè)肺野胸膜下、內(nèi)、中及外帶可見(jiàn)多發(fā)性磨玻璃影、斑片狀及結(jié)節(jié)密度增高影，部分融合及實(shí)質(zhì)化，邊緣模糊，其間可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影及索條影，雙側(cè)下肺背側(cè)改變明顯（見(jiàn)圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)、尿常規(guī)和生化功能均正常；心電圖正常、心率（HR）70次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，腸鳴音正常等。結(jié)合以上體征和檢查，確診為輕癥新冠肺炎。

圖1 肺CT診斷檢查Fig.1 CT diagnosis of lung

2 藥物治療經(jīng)過(guò)

患者之前自行服用藥物的規(guī)格和廠家均不詳，入院后停用。3月9日給予中藥湯1號(hào)方（組方：薏苡仁30 g，柴胡18 g，黃芩、玄參各15 g，姜半夏、大棗、木香、藿香、陳皮、白術(shù)、南沙參、桔梗各10 g，生姜8 g，甘草6 g）口服，1次100 mL，1日2次；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（Bayer Vital GmbH，批號(hào)為BXJALR3，規(guī)格為每瓶250 mL∶莫西沙星0.4 g與氯化鈉2.0 g）靜脈滴注，1次0.4 g，1日1次；連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040063，批號(hào)為A2002030，規(guī)格為每粒0.35 g）口服，1次1.4 g，1日3次；甘草酸二銨腸溶膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040628，批號(hào)為191222110，規(guī)格為每粒50 mg）口服，1次150 mg，1日3次。3月12日檢測(cè)，新冠病毒抗體IgM（定量）0.26 s／copy，新冠病毒抗體IgG（定量）4.11 s／copy，加用磷酸氯喹片（四川升和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021350，批號(hào)為2002101，規(guī)格為每片0.25 g）口服，1次0.5 g，1日2次。3月14日上午，患者出現(xiàn)頭暈不適，自感胸悶、心慌、發(fā)抖，急查心電圖示房室傳導(dǎo)阻滯、最長(zhǎng)RR間期3.1 s（見(jiàn)圖2），HR約35次／分，BP 63／45 mmHg。立即停用可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的磷酸氯喹片，其他藥品繼續(xù)使用，并給予多巴胺10 μg／（kg·min）靜脈注射，異丙腎上腺素0.5 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL緩慢靜脈滴注?；颊咝貝灥劝Y狀逐漸改善，HR和BP逐漸恢復(fù)正常。3月19日核酸檢查呈陰性，胸部CT提示明顯吸收，符合新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)，停用所有藥品、出院，并囑患者在家隔離14 d以上。3討論

圖2 心電圖檢查Fig.2 Results of electrocardiographic examination

患者住院前心電圖、HR均正常，在使用磷酸氯喹后出現(xiàn)心電圖異常、房室傳導(dǎo)阻滯癥狀，與文獻(xiàn)［5－7］報(bào)道的藥品不良反應(yīng)一致；且房室傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)與磷酸氯喹的使用有明確的時(shí)間關(guān)系，但也不排除其他藥品引起的遲發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯和由疾病本身造成。按國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的藥品不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)［8］，判斷本病例房室傳導(dǎo)阻滯與磷酸氯喹片的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“很可能”。

筆者以“氯喹”“羥氯喹”“房室傳導(dǎo)阻滯”等為主題詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，發(fā)現(xiàn)有由氯喹引起房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道［9－12］。進(jìn)一步驗(yàn)證了本例藥品不良反應(yīng)可能由磷酸氯喹引起，但該藥藥品說(shuō)明書中未提示，屬于新的藥品不良反應(yīng)。

磷酸氯喹作為新冠肺炎的試用藥物，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、劑量和療程，建議：1）需根據(jù)藥理、毒理、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征和患者病理、生理情況，實(shí)施個(gè)體化給藥，精準(zhǔn)施治，提高療效的同時(shí)，確保用藥安全［13－14］；2）用藥前檢查心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，用藥后每天跟蹤檢查，觀察是否存在異常；3）關(guān)注聯(lián)合用藥（尤其合用可能致QT間期延長(zhǎng)的藥物）、黃斑病變、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺陷、出院后的隨訪等［15］；4）關(guān)注最新研究（如國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)隨后發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》），根據(jù)文件及時(shí)調(diào)整治療方案；5）護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”制度［16］，加強(qiáng)巡視，注意患者的病情變化，對(duì)老年和兒童等特殊人群用藥尤其須慎重。特別注意藥品說(shuō)明書中未注明的藥品不良反應(yīng)，準(zhǔn)備必要的搶救藥品和器材。