朱家平，宗鵬飛，彭柳飛

（撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院骨科，江西 撫州 331800）

手指遠(yuǎn)端缺損（distal finger defect）是臨床常見創(chuàng)傷，因為創(chuàng)面伴有神經(jīng)、肌腱損傷，修復(fù)難度較大[1]。傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)，存在角度缺血，手術(shù)成功率較低，且患者治療時間較長[2]。隨著臨床不斷的研究，皮瓣修復(fù)技術(shù)逐漸呈現(xiàn)出多樣化。研究顯示[3]，吻合神經(jīng)的手指皮支鏈皮瓣修復(fù)技術(shù)，不僅能有效修復(fù)皮膚、保留殘指的長度，還有助于指端感覺恢復(fù)，但是具體的臨床應(yīng)用效果仍有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)合2020 年6 月-2021 年3 月在我院治療的44 例手指遠(yuǎn)端缺損患者臨床資料，觀察吻合神經(jīng)的指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端創(chuàng)面的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年3 月在撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院治療的44 例手指遠(yuǎn)端缺損患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各22 例。對照組男性12 例，女性10 例；年齡23～54 歲，平均年齡（34.18±3.10）歲；缺損部位：拇指8 例、食指9 例、中指5 例。觀察組男性13 例，女性9例；年齡21～52 歲，平均年齡（34.70±2.98）歲；缺損部位：拇指8 例、食指9 例、中指5 例。兩組均伴有骨質(zhì)、肌腱外露，甲片及甲床的缺損。兩組年齡、性別、缺損部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為距離指腹遠(yuǎn)側(cè)橫紋2 mm 以遠(yuǎn)的指腹缺損，或甲根部以遠(yuǎn)的軟組織缺損；②無患指端既往外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重指骨骨折或伴有多量骨質(zhì)缺損；③依從性較差，不能配；④隨訪資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)：均采用臂叢神經(jīng)麻醉，手指遠(yuǎn)端創(chuàng)面常規(guī)處理，以掌背動脈和指背動脈投影皮瓣的軸心線為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，先在皮瓣近端切口，找到指背皮神經(jīng)并游離結(jié)扎，再切開皮瓣兩側(cè)緣至深筋膜，于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，然后切開蒂部皮膚，形成寬度0.7～1.0 cm 的筋膜蒂，逆行掀起皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點平面。再經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，端端吻合皮瓣所攜帶的指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)。供區(qū)取同側(cè)臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，加壓包扎固定。

1.3.2 觀察組 采用吻合神經(jīng)的指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)：體位和麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備均同對照組，以患指指動脈皮支血管鏈為供血基礎(chǔ)的手指側(cè)方，逆行皮瓣進(jìn)行修復(fù)。于食指近尺骨側(cè)面，設(shè)計皮支皮瓣，于患肢中節(jié)取蒂部為旋轉(zhuǎn)點，切開皮瓣側(cè)緣，尋找固有動脈神經(jīng)。沿尋找固有動脈表明游離皮瓣，對固有動脈皮支進(jìn)行切斷結(jié)扎術(shù)。然后沿皮瓣筋膜蒂切開皮膚至真皮下，依次牽開于皮膚兩側(cè)，充分暴露筋膜，在切口軸線縱向游離筋膜，直至皮瓣遠(yuǎn)端側(cè)緣位置，蒂部寬約4.5 mm。自皮瓣近端向遠(yuǎn)端游離，以皮瓣旋轉(zhuǎn)點為中心，將皮瓣旋轉(zhuǎn)，完全覆蓋創(chuàng)面，確保皮瓣完整，移至遠(yuǎn)端創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)過程中確保皮瓣神經(jīng)皮支與創(chuàng)面神經(jīng)殘端吻合，皮瓣處烤燈進(jìn)行保溫處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組皮瓣存活率、患指功能恢復(fù)優(yōu)良率、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差、無痛性瘢痕）、疼痛度、皮瓣滿意度。功能恢復(fù)優(yōu)良率[4]：①優(yōu)：皮瓣存活，患指屈伸指活動基本正常，對日常生活影響不大；②良：皮瓣存活，患指功能部分恢復(fù)，對日常生活有輕微影響；③差：皮瓣存活，患指功能恢復(fù)不佳，嚴(yán)重影響日常生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100% ；疼痛度評分[5]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高疼痛度越大；皮瓣滿意度[6]：采用治療滿意度調(diào)查表，90 分以上為滿意，89～61 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣存活率比較 觀察組皮瓣存活率為100.00%（22/22），與對照組的95.45%（21/22）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.734，P=0.401）。

2.2 兩組患指功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組患指功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患指功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組無痛性瘢痕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組疼痛評分比較 觀察組疼痛評分位（4.56±1.02）分，與對照組的（4.78±0.89）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.218，P=0.061）。

2.5 兩組皮瓣滿意度比較 觀察組皮瓣滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣滿意度比較[n（%）]

3 討論

手指是人體重要的肢體，具有特殊的功能，手指遠(yuǎn)端損傷，最大化保留患指長度是患者迫切的愿望[7-9]。手指遠(yuǎn)端損傷皮瓣修復(fù)方式較多，不同修復(fù)方式效果存在差異，對患肢功能恢復(fù)也存在不同影響[10]。研究顯示[11，12]，指側(cè)方皮支是固有動脈的較粗的4 支背側(cè)皮支，且處于近節(jié)指骨中段和遠(yuǎn)側(cè)，皮瓣質(zhì)地良好，手術(shù)操作簡單，可促進(jìn)皮瓣成活率。同時該位置皮瓣攜帶固有神經(jīng)皮支，如果與患指神經(jīng)端吻合，可促進(jìn)患指功能恢復(fù)[13]。但是在修復(fù)手指遠(yuǎn)端創(chuàng)面的有效性和安全性方面仍有待大樣本數(shù)據(jù)證實[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣存活率為100.00%，與對照組的95.45%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示吻合神經(jīng)的指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端缺損皮瓣存活率與指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效果基本相似。同時觀察組患指功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.90%，高于對照組的77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示吻合神經(jīng)的指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)患指功能優(yōu)良率高，進(jìn)一步表明吻合神經(jīng)可促進(jìn)患指功能恢復(fù)，該結(jié)論與楊煥友等[15]的報道基本相似，分析認(rèn)為吻合神經(jīng)皮瓣攜帶了固有神經(jīng)皮支，可更好的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患指功能恢復(fù)優(yōu)良率。觀察組水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組痛性瘢痕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明吻合伸進(jìn)指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端缺損術(shù)可降低，降低皮瓣水泡、淤紫、腫脹及耐寒性發(fā)生率，從而促進(jìn)皮瓣滿意度?？赡芘c皮支鏈皮瓣是通過動脈皮支形成的血管結(jié)構(gòu)，可直接為其提供血供，接近生理性皮瓣，可避免或預(yù)防術(shù)后血運障礙有關(guān)。兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在選擇修復(fù)方式時，可不用考慮疼痛因素。此外，觀察組皮瓣滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與該修復(fù)方式患指功能恢復(fù)良好，術(shù)后血運良好，可避免水泡等癥狀發(fā)生，從而確保良好外觀效果有關(guān)。

綜上所述，吻合神經(jīng)的指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端創(chuàng)面效果確切，且可提高患指功能恢復(fù)優(yōu)良率，降低術(shù)后水泡、淤紫、臃腫、耐寒性發(fā)生率，提高皮瓣治療滿意度。