孫 陽

（南開大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院超聲科，天津 300222）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）是常見的異位妊娠，指剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時，孕囊著床在剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期無明顯異常癥狀，容易發(fā)生漏診、誤診情況[2]。由于子宮瘢痕位置血供豐富，周圍基層薄弱，隨著孕囊的生長，組織肌肉會發(fā)生撕裂，容易發(fā)生大出血或子宮破裂，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷至關(guān)重要。通常采用經(jīng)腹部超聲診斷，操作簡單，成本低。但是容易受腸氣、肥胖等因素影響，圖像分辨率較低，診斷準(zhǔn)確性容易受到影響[4]。磁共振成像技術(shù)（MRI）是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過多方位、多角度成像，準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)。但是該技術(shù)診斷費用較高，檢查時間較長。經(jīng)陰道超聲分辨率較高，檢查無需充盈膀胱?；诖耍狙芯恐饕芯拷?jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2021 年2 月在南開大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院就診的46 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。年齡24～38歲，平均年齡（29.45±4.21）歲；停經(jīng)時間44～103 d，平均停經(jīng)時間（53.70±10.34）d；剖宮產(chǎn)次數(shù)1 次43例，2 次3 例；距上次剖宮產(chǎn)時間1～5 年，平均（3.64±1.29）年；癥狀：陰道出血31 例，10 例腹痛，15例無癥狀；MRI 診斷：孕囊型29 例，團塊型17 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：有子宮下段剖宮產(chǎn)史，尿HCG 陽性，子宮峽部略膨大[5]；②經(jīng)MRI 確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；②依從性較差，不能配合；③隨訪資料不完善。

1.3 方法 采用飛利浦彩色多普勒超聲（AU22 10）型檢查儀對患者進行經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹部超聲檢查：探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，檢查前充盈膀胱，取仰臥位，下腹部涂抹耦合劑，通過探頭檢查子宮、雙側(cè)附件、盆腔，仔細(xì)觀察子宮內(nèi)、內(nèi)膜厚度、瘢痕位置回聲情況和瘢痕基本情況。經(jīng)陰道超聲檢查：探頭頻率設(shè)置為5.5 MHz，患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將避孕套套在超聲探頭上，將探頭放入陰道內(nèi)，于恥骨聯(lián)合部位上方觀察子宮情況，進行縱向、橫向、斜切等多個切面反復(fù)探查孕囊附著位置、回聲情況、大小、形態(tài)、瘢痕處胎囊內(nèi)部及周邊血運、瘢痕妊娠組織與瘢痕切口的關(guān)系、瘢痕妊娠組織和膀胱肌層之間的距離及與子宮切口、宮腔、宮頸之間的關(guān)系。重點觀察子宮峽部的異?；芈暻闆r，并記錄胎囊絨毛組織基本情況與膀胱之間是否有肌壁回聲。孕囊型：妊娠囊的位置主長于既往剖宮產(chǎn)部位，膀胱和妊娠物之間的子宮肌層比較薄并且血流豐富；團塊型：子宮瘢痕妊娠的子宮內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，回聲混雜，包塊內(nèi)部的血流信號豐富。

1.4 觀察指標(biāo) 以MRI 檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮體增大，內(nèi)膜增厚，腔內(nèi)積血，膀胱受壓；子宮下段瘢痕處，可見胚胎組織；子宮峽部前壁薄，宮體增厚，呈類圓形或淚滴狀、邊界清楚T1、T2均勻信號孕囊；胚胎浸潤性生長，呈T1、T2混雜信號。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：宮頸管內(nèi)無妊娠囊；宮腔內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁，且與膀胱間的子宮肌層組織缺損或菲??；子宮前壁連續(xù)性中斷。陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%、陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%、靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%、特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料使用（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制ROC 曲線評定經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較 經(jīng)陰道超聲檢查診斷準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹部超聲（P＜0.05），見表1。

表1 不同檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 不同檢查方法診斷效能比較 經(jīng)陰道超聲檢查靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05），見圖1～圖4，見表2。

表2 不同檢查方法診斷效能比較

圖1 經(jīng)陰道超聲團塊型

圖2 經(jīng)陰道超聲孕囊型

圖3 經(jīng)腹部超聲團塊型

圖4 經(jīng)腹部超聲孕囊型

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益成熟，剖宮產(chǎn)率不斷上升，術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生了也隨之上升[8]。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機制尚未完全明確[9]。研究顯示[10]，術(shù)后瘢痕妊娠主要是由于剖宮產(chǎn)切口部位和子宮內(nèi)膜受損，在恢復(fù)過程中形成較大瘢痕所致。再次妊娠時，受精卵可能選擇在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床。由于子宮內(nèi)膜存在損傷，當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入至瘢痕基層，并開始生長，胎盤和絨毛容易與肌層發(fā)生粘連植入，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生[11]。剖宮產(chǎn)瘢痕位置收縮功能較差，血供豐富，如果未及時準(zhǔn)確診斷，并進行人工流產(chǎn)處理，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。影像學(xué)是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠主要手段，其中彩色多普勒超聲檢查是常用方法。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲兩種檢查方式分辨率不同，對瘢痕位置與妊娠囊之間的關(guān)系與其周圍情況、顯像特點可能存在差異[12]。明確胎囊位置、血供、妊娠囊與周圍情況是準(zhǔn)確掌握病情的基礎(chǔ)，也是合理制定臨床治療方案的關(guān)鍵[13，14]。因此，研究經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查診斷準(zhǔn)確率為91.30%，高于經(jīng)腹部超聲的78.26%（P＜0.05），提示經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠準(zhǔn)確率較高，該結(jié)論與魏曉敏[15]的報道相似?？赡芘c陰道超聲檢查可避免腸氣干擾，聲束可直接通過膀胱后方進入腔體，增強聲像清晰度，清晰顯示子宮內(nèi)部、宮頸以及子宮內(nèi)部血運情況，從而為臨床診斷提供更全面、可靠的依據(jù)有關(guān)，進一步提高診斷準(zhǔn)確率。此外，經(jīng)陰道超聲檢查靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05），表明經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠價值更大，具有顯著的優(yōu)勢。分析認(rèn)為，陰道超聲具有較高的探頭頻率，且可與盆腔更接近，更準(zhǔn)確判斷孕囊下緣與前壁瘢痕位置，進而更好地為臨床分型提供超聲征象，從而有效降低假陽性。

綜上所述，與經(jīng)腹超聲比較，經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷具有更高的價值，診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均高于經(jīng)腹超聲。經(jīng)腹部超聲檢查不能明確診斷者，應(yīng)及時采用經(jīng)陰道超聲檢查，早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，從而為臨床治療提供參考。