徐曉莉，馮峰，張濤，張學(xué)琴

1南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院影像科，江蘇南通226000；2南通市腫瘤醫(yī)院影像科

肝癌患者中，約80%是由乙型肝炎病毒感染所導(dǎo)致。慢性乙型病毒性肝炎患者經(jīng)歷肝纖維化、肝硬化，逐漸發(fā)展至肝癌。肝纖維化早期階段是可以人為干預(yù)的，采取有效的抗纖維化治療，可抑制肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化甚至肝癌［1-2］。因此，準(zhǔn)確及時(shí)地診斷肝纖維化并對(duì)肝纖維化分期進(jìn)行評(píng)估，有助于及時(shí)有效地干預(yù)慢性乙型病毒性肝炎，控制病情進(jìn)展。經(jīng)皮肝穿刺活檢是目前評(píng)估肝纖維化程度最常用的方法，也是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢是有創(chuàng)性檢查，可能引起出血、氣胸等并發(fā)癥。因此，臨床急需一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷并發(fā)癥、可反復(fù)多次檢查的方法來(lái)診斷肝纖維化并評(píng)估纖維化分期。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）具有雙重對(duì)比劑特性，既有非特異性細(xì)胞外間隙對(duì)比劑特點(diǎn)，也有肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑特點(diǎn)，它作為肝臟的一種特異性順磁性造影劑，可大大縮短肝臟組織的T1弛豫時(shí)間（T1post）［3］。T1post表 示 組 織 固 有 的 特 性，測(cè) 定Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)前后肝臟實(shí)質(zhì)的T1post可定量評(píng)估肝實(shí)質(zhì)攝取Gd-EOB-DTPA的能力，進(jìn)而評(píng)價(jià)肝臟功能和肝臟纖維化程度［4-5］。肝細(xì)胞分?jǐn)?shù)（HeF）是通過(guò)對(duì)比Gd-EOB-DTPA給藥前后肝臟和脾臟T1弛豫量變化的藥代動(dòng)力學(xué)來(lái)定量評(píng)估肝纖維化程度［6］。肝臟T1弛豫量變化受到肝細(xì)胞攝取的對(duì)比劑、存在細(xì)胞外間隙及血液中對(duì)比劑的影響，而脾臟細(xì)胞不攝取對(duì)比劑，脾臟T1弛豫量變化僅受到存在細(xì)胞外間隙及血液中對(duì)比劑的影響，因此以脾臟作為參照能有效除去肝臟細(xì)胞外間隙及血液中對(duì)比劑的影響，從而單獨(dú)評(píng)估肝臟細(xì)胞攝取能力，這是HeF的理論基礎(chǔ)。既往研究顯示，通過(guò)磁共振T1 mapping成像獲取T1post及HeF可定量反映肝實(shí)質(zhì)對(duì)釓塞酸二鈉的攝取能力，從而評(píng)估肝功能及肝纖維化［7-9］。本研究通過(guò)T1 mapping成像獲取T1post、HeF，進(jìn)一步探討其對(duì)不同肝纖維化分期的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年7月—2019年12月在南通市第三人民醫(yī)院就診的慢性乙型病毒性肝炎患者85例，其中男45例、女40例，年齡35～66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性乙型病毒性肝炎，經(jīng)病理檢查獲得各期肝纖維化結(jié)果；病理檢查與肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查的間隔時(shí)間不超過(guò)14 d；影像學(xué)圖像質(zhì)量良好，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度脂肪肝及肝臟彌漫性占位；無(wú)法對(duì)影像學(xué)圖像進(jìn)行有效分析；行MRI檢查前有肝臟手術(shù)及介入治療史。肝纖維化診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》。其中S1期19例，為局限于肝臟匯管區(qū)的輕微纖維化；S2期21例，為肝臟血管網(wǎng)完整、纖維化局限在匯管區(qū)周圍或匯管區(qū)之間間隔；S3期23例，為肝細(xì)胞及匯管區(qū)周圍結(jié)構(gòu)扭曲但達(dá)不到肝硬化標(biāo)準(zhǔn)；S4期22例，為明確的肝硬化患者。另收集同期因肝臟良性病變行腹部手術(shù)的非肝炎患者20例，男12例、女8例，年齡29～61歲?；颊吒喂δ軝z查和肝炎標(biāo)志物檢查均正常，肝組織病理檢查顯示肝纖維化分期均為S0期，且在同期接受肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查。本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查方法使用飛利浦Achieva3.0 T MR掃描儀（32通道相控陣體線圈）。掃描前進(jìn)行常規(guī)屏氣訓(xùn)練，行Gd-EOB-DTPA肝臟增強(qiáng)掃描，注射劑量0.025 mmol/kg，注射速率1.0 mL/s。使用Look-Locker序列行T1 mapping成像，分別于增強(qiáng)前和增強(qiáng)后20 min肝膽期采集圖像。TR 5.2 ms，TE 1.9 ms，反轉(zhuǎn)角9°，TI 49.0 ms，層厚5 mm，激勵(lì)次數(shù)1，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣100×288，共60時(shí)相，掃描時(shí)間19 s。

1.3 掃描圖像處理與分析方法將采集的T1 map?ping圖像以PAR-REC格式保存，導(dǎo)入肝細(xì)胞分?jǐn)?shù)軟件（Philips Healthcare，Best，荷蘭）進(jìn)行圖像后處理。先進(jìn)行圖像重建，在重建圖像上由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別勾畫感興趣區(qū)。首先繪制脾臟的感興趣區(qū)，大小約450 mm2，勾畫時(shí)盡可能避開(kāi)脾門位置；然后勾畫肝臟的感興趣區(qū)，大小約110 mm2，勾畫過(guò)程中避開(kāi)病灶、血管、膽管、偽影等。以脾臟感興趣區(qū)作為參照，使用肝細(xì)胞分?jǐn)?shù)軟件自動(dòng)計(jì)算感肝臟感興趣區(qū)內(nèi)T1post、T1弛豫時(shí)間減低率（ΔT1）、HeF和攝取系數(shù)（K），取兩位醫(yī)師測(cè)量值的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩多重比較采用Bonferroni法；兩位醫(yī)師的參數(shù)一致性分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）法，T1post、ΔT1、HeF、K與肝纖維化分期的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。應(yīng)用MedCalc統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立受試者工作特征（ROC）曲線，分析T1post、ΔT1、HeF、K診斷相鄰肝纖維化分期的曲線下面積（ROC）、閾值、特異度、敏感度及準(zhǔn)確度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩位影像科醫(yī)師所得參數(shù)一致性分析結(jié)果兩位醫(yī)師對(duì)T1post、ΔT1、HeF、K的ICC分別為0.998（95%CI為0.997～0.999）、0.996（95%CI為0.993～0.997）、0.996（95%CI為0.994～0.997）、0.999（95%CI為0.999～0.999），表明各參數(shù)間均有很好的一致性。

2.2 不同肝纖維化分期患者肝臟T1post、ΔT1、HeF、K比較T1post除S1與S2期、S3與S4期外，其余各期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；ΔT1在S3、S4期分別與S0、S1、S2期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；HeF除S1與S2期外，其余各期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；K除S0與S1期、S1與S2期、S3與S4期外，其余各期兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 肝纖維化各期的T1post、ΔT1、HeF、K比較（±s）

表1 肝纖維化各期的T1post、ΔT1、HeF、K比較（±s）

注：與S0期比較，*P<0.05；與S1期比較，#P<0.05；與S2期比較，△P<0.05；與S3期比較，&P<0.05。

肝纖維化分期S0期S1期S2期S3期S4期n 20 19 21 23 22 T1post（ms）217.56±19.77 267.78±45.46*290.88±24.45*364.91±41.86*#△383.62±32.11*#△ΔT1（%）64.67±6.86 63.84±5.96 60.23±7.11 51.76±4.98*#△49.02±6.46*#△HeF（%）78.87±5.55 72.48±5.58*68.42±6.94*57.22±4.35*#△53.02±3.91*#△&K（/min）11.69±2.87 10.12±2.47 8.25±2.03*6.27±1.45*#△4.91±1.41*#△

2.3 肝臟T1post、ΔT1、HeF、K與肝纖維化分期的相關(guān)性T1post與肝纖維化分期呈正相關(guān)（r=0.868，P<0.01），HeF、K、ΔT1與肝纖維化分期均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.880、-0.787、-0.710，P均<0.01）。

2.4 肝臟T1post、ΔT1、HeF、K對(duì)相鄰肝纖維化分期的鑒別效能

2.4.1 鑒別S0與S1期肝纖維化T1post、HeF對(duì)鑒別S0與S1期肝纖維化有意義，AUC分別為0.829、0.782（P均<0.01），二者鑒別S0與S1期肝纖維化的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 T1post、HeF、K和ΔT1對(duì)S0與S1期肝纖維化的診斷效能

2.4.2 鑒別S1與S2期肝纖維化HeF和K對(duì)鑒別S1與S2期 肝 纖 維 化有意義，AUC分別為0.704、0.729（P<0.05或<0.01），二者鑒別S1與S2期肝纖維化的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 T1post、HeF、K、ΔT1對(duì)S1與S2期肝纖維化的診斷效能

2.4.3 鑒別S2與S3期肝纖維化T1post、HeF、K、ΔT1對(duì)鑒別S2與S3期肝纖維化均有意義，AUC分別為0.932、0.942、0.777、0.832（P均<0.01），各項(xiàng)參數(shù)對(duì)鑒別S2與S3期肝纖維化的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 T1post、HeF、K、ΔT1對(duì)S2與S3期肝纖維化的診斷效能

2.4.4 鑒別S3與S4期肝纖維化HeF和K對(duì)鑒別S3與S4期肝纖維化有意義，AUC分別為0.769、0.753（P均<0.01），HeF鑒別S3與S4期肝纖維化的敏感度低于K、特異度高于K（P<0.05），二者準(zhǔn)確度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 T1post、HeF、K、ΔT1對(duì)S3與S4期肝纖維化的診斷效能

3 討論

肝纖維化是由慢性肝病發(fā)展為肝硬化、肝癌、乃至死亡的必經(jīng)環(huán)節(jié)，但早期肝纖維化階段是可逆的，經(jīng)過(guò)適當(dāng)正確的抗纖維化的治療，可以抑制肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展。ANDERSON等［10］報(bào)道，早期肝纖維化（S1～S2期）進(jìn)展為肝癌的概率很小，而重度肝纖維化（S3～S4期）進(jìn)展為肝癌的概率很大。因此，對(duì)于慢性乙型病毒肝病患者，準(zhǔn)確及時(shí)地診斷肝纖維化并對(duì)肝纖維化進(jìn)行分期，對(duì)臨床治療及預(yù)后具有非常重要的價(jià)值。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查T1post、HeF作為一種無(wú)創(chuàng)、新興檢查方法在評(píng)估肝纖維化方面展現(xiàn)了巨大潛力。T1 mapping技術(shù)最早是應(yīng)用于心臟磁共振的一種特殊成像技術(shù)，T1post最早期主要應(yīng)用于心肌成像，用于評(píng)價(jià)心肌病變。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)展，T1 mapping技術(shù)逐漸用于評(píng)估肝纖維化程度。應(yīng)用Look-locker法可獲取肝臟的T1 mapping圖像，該方法掃描耗時(shí)短、圖像質(zhì)量高，但一次掃描只能采集一層圖像，采集肝門部門靜脈左右支匯合的第一個(gè)層面。HeF是依靠T1 mapping技術(shù)，通過(guò)Gd-EOB-DTPA給藥前后肝臟和脾臟T1弛豫量變化的藥代動(dòng)力學(xué)來(lái)定量評(píng)估肝纖維化。HeF能有效除去血管外間隙和血液中對(duì)比劑對(duì)肝纖維化評(píng)估的影響，從而單獨(dú)評(píng)估肝臟細(xì)胞的攝取能力［11-15］。

本研究采用ICC評(píng)價(jià)分析兩位放射醫(yī)師之間的一致性，結(jié)果顯示參數(shù)T1post、HeF、K、ΔT1的ICC分別為0.998、0.996、0.999、0.996，兩位放射醫(yī)師的各個(gè)參數(shù)均有很好的一致性。這表明兩位放射醫(yī)師在感興趣區(qū)的勾畫過(guò)程中最大程度地避免了片面性以及自身主觀性，能夠準(zhǔn)確反映肝纖維化分期。本研究發(fā)現(xiàn)，從S0到S4期，隨著肝纖維化程度的增加，T1post逐漸升高，而ΔT1、HeF、K逐漸降低。相關(guān)性分析顯示，T1post與肝纖維化分期呈正相關(guān)，HeF、K、ΔT1與肝纖維化分期呈負(fù)相關(guān)。分析其原因主要有以下幾個(gè)方面：第一，隨著肝臟纖維化程度的不斷加重，肝功能不斷惡化，正常肝細(xì)胞的數(shù)量不斷減少，肝細(xì)胞表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1表達(dá)降低，肝細(xì)胞膜多藥耐藥相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)體2表達(dá)升高，異常肝細(xì)胞增生增多，匯管區(qū)纖維組織增生，轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)被破壞，乙氧基苯甲基（EOB）的轉(zhuǎn)運(yùn)受到阻礙，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Gd-EOB-DTPA攝取下降，Gd-EOB-DTPA縮短組織T1的能力下降，故T1post數(shù)值增大，HeF減少。第二，伴隨著肝纖維化程度的不斷加重，肝細(xì)胞炎性水腫、炎癥反應(yīng)亦隨之加重，在早期肝纖維化階段，隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞減少，新生血管亦隨之減少，且隨著肝纖維化逐漸加重至晚期肝纖維化乃至早期肝硬化，大分子物質(zhì)如紅細(xì)胞及大分子蛋白進(jìn)入細(xì)胞外間隙，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞含水量增加，細(xì)胞內(nèi)結(jié)合水增多，這些生理改變均會(huì)導(dǎo)致T1post延長(zhǎng)。KAT?SUBE等［16］報(bào)道，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期，ΔT1隨肝臟功能受損的加重而減低，T1post隨肝臟功能受損的加重而延長(zhǎng)。本研究結(jié)果與此相同。

本研究結(jié)果顯示，T1post、HeF、K、ΔT1鑒別S0與S1期 肝 纖 維 化 的AUC分 別 為0.829、0.782、0.647、0.526，鑒別S1與S2期肝纖維化的AUC分別為0.644、0.704、0.729、0.652，鑒別S2與S3期肝纖維化的AUC分別為0.932、0.942、0.777、0.832，鑒別S3與S4期肝纖維化的AUC分別為0.625、0.769、0.753、0.656。由此可見(jiàn)，T1post、HeF、K、ΔT1對(duì)鑒別相鄰各期肝纖維化均有一定價(jià)值，尤其是鑒別S2與S3期肝纖維化，即早期肝纖維化和重度肝纖維化的診斷效能最好。

總之，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查T1post、HeF是一種有效的評(píng)估肝纖維化的方法，對(duì)肝纖維化分期具有一定價(jià)值，尤其是對(duì)鑒別早期肝纖維及重度肝纖維化。