李耀汝，于愷，閆秋月，王妍，安澤鑫

1滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北滄州061000；2滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

急性腦梗死是臨床常見疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。溶栓治療是腦梗死急性期最有效的治療措施。但是由于溶栓及取栓治療存在嚴(yán)格適應(yīng)證，僅1.6%～5.0%的腦梗死患者能夠進(jìn)行有效溶栓，絕大多數(shù)患者未能進(jìn)行溶栓或取栓治療。因此，尋找治療腦梗死的有效藥物，對未接受溶栓治療者及時(shí)有效地挽救缺血半暗帶，對降低致殘率、改善患者預(yù)后具有重要意義。2型糖尿病患者血糖代謝紊亂，可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重腦損傷。研究表明，2型糖尿病患者腦梗死的發(fā)病率明顯升高［1］。急性腦梗死后腦內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。因此，合并2型糖尿病的急性腦梗死患者臨床治療更加棘手。目前，臨床中仍缺乏以減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能為治療靶點(diǎn)的有效藥物。硫辛酸是較強(qiáng)的抗氧化劑，通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥因子水平等多種途徑發(fā)揮其作用，多用于糖尿病的臨床治療［2］。由于其可透過血腦屏障，目前也被用于治療腦血管疾病，但關(guān)于其作用機(jī)制研究尚少。本研究對急性腦梗死合并2型糖尿病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予硫辛酸治療，觀察其臨床療效及對氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的影響，探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年10月—2020年3月滄州市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死合并2型糖尿病患者100例，男50例、女50例，年齡（59.0±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)入院且合并2型糖尿病；腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］以及第四屆全國腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)血管異常、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等所致的新發(fā)或首發(fā)腦梗死；既往有腦梗死病史；合并腦出血、出血性腦梗死；合并心、肝、腎功能不全；已行靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。對照組男27例、女23例，年齡（58.9±6.7）歲，糖尿病病程（6.0±2.5）年，BMI（25.4±4.7）kg/m2；有吸煙史13例、飲酒史11例，高血壓病病史24例，高血壓病病程（7.3±3.4）年，冠心病病史7例，冠心病病程（3.6±1.2）年；觀察組男26例、女24例，年齡（59.3±6.5）歲，糖尿病病程（5.9±2.4）年，BMI（25.2±4.3）kg/m2；有吸煙史14例、飲酒史12例，高血壓病病史26例，高血壓病病程（7.1±3.7）年，冠心病病史8例，冠心病病程（3.8±1.5）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。本研究經(jīng)過滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)評審，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組入院后均給予基礎(chǔ)治療方案進(jìn)行治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖，大面積腦梗死應(yīng)用脫水劑，并予以康復(fù)治療，連續(xù)2周。觀察組在此基礎(chǔ)上，加用硫辛酸注射液600 mg（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司）溶入0.9%氯化鈉溶液250 mL中靜滴，1次/天，連續(xù)2周。

1.3 臨床療效評價(jià)方法用藥前及用藥14 d后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評分降低>90%～100%為基本痊愈，降低>45%～90%為顯著改善，降低>18%～45%為改善，降低或增加<18%為無變化，增加18%以上為惡化?？傆行?（基本痊愈+顯著改善+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 生活質(zhì)量評價(jià)方法采用改良Rankin量表（mRS）評分、Barthel指數(shù)。mRS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全沒癥狀；1分：有癥狀，但無明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分：死亡。Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)：大便、小便、修飾、獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須、用廁、吃飯、床椅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（步行，在病房及其周圍，不包括走遠(yuǎn)路）、穿衣、上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨(dú)立）、洗澡等方面逐一進(jìn)行測評。

1.5 血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）、一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）檢測方法入院24 h內(nèi)采集清晨空腹肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min，吸取上清血清1.5 mL置于EP管中，-80℃冰箱保存。分別應(yīng)用北京普利萊MMP-9檢測試劑盒、上海西唐生物科技有限公司ADMA試劑盒、南京建成公司VEGF試劑盒，采用ELISA法測定血清MMP-9、ADMA、VEGF水平；應(yīng)用美國CST公司eNOS試劑盒，采用比色法測定eNOS水平；應(yīng)用硝酸還原酶法測定NO水平，試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6 不良反應(yīng)觀察方法治療期間觀察有無過敏、惡心、抽搐、紫癜、皮疹以及出血傾向等不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組和對照組治療前的NIHSS評 分分 別 為（12.78±5.23）、（12.84±5.48）分，治療后分別為（5.53±3.31）、（7.82±4.07）分。治療后兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組（P均<0.01）。觀察組基本痊愈16例，顯著改善15例，改善11例，無變化5例，惡化3例，總有效率為84%；對照組分別為9、8、15、7、11例及66%。觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后mRS評分、Barthel指數(shù)比較兩組治療前mRS評分、Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），治療后兩組mRS評分降低，Barthel指數(shù)升高，且觀察組mRS評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后mRS評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組治療前后mRS評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 50 50 mRS評分4.72±0.78 1.63±0.81*△4.69±0.75 2.48±1.12*Barthel指數(shù)30.15±12.27 79.43±17.05*△29.77±11.75 60.09±15.11*

2.3 兩組治療前后血清MMP-9、eNOS、ADMA、NO、VEGF水平比較兩組治療前血清VEGF、MMP-9、ADMA、eNOS、NO水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；治療后兩組血清MMP-9、ADMA均降低，VEGF、eNOS、NO均增高（P均<0.05），觀察組血清MMP-9、ADMA低于對照組，VEGF、eNOS、NO高于對照組（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清MMP-9、eNOS、ADMA、NO、VEGF水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清MMP-9、eNOS、ADMA、NO、VEGF水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 50 50 MMP-9（ng/mL）421.43±76.29 178.36±42.91*△416.78±84.05 248.14±56.83*eNOS（U/mL）45.83±10.25 59.26±12.09*△45.86±10.31 51.82±11.52*ADMA（μmol/L）0.70±0.15 0.40±0.19*△0.70±0.15 0.53±0.21*NO（nmol/L）53.97±11.03 63.97±12.69*△54.14±11.12 59.07±10.86*VEGF（pg/mL）279.62±54.48 468.10±63.61*△277.98±55.13 422.03±62.60*

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對照組出現(xiàn)惡心1例（2.0%），觀察組出現(xiàn)皮疹1例（2.0%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

溶栓治療是腦梗死急性期最有效的治療措施，但由于溶栓及取栓治療存在嚴(yán)格適應(yīng)證，故僅少數(shù)腦梗死患者能夠進(jìn)行有效溶栓，對未行溶栓或取栓的急性腦梗死患者，目前尚缺乏有效的治療手段。現(xiàn)代研究認(rèn)為，腦缺血缺氧后發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，主要涉及興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡［4］。研究腦缺血后損傷的病理生理學(xué)機(jī)制，尋找有效的防治藥物，是目前臨床研究的重點(diǎn)。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是糖尿病及其并發(fā)癥主要病理機(jī)制之一，在2型糖尿病發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用；同時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)也貫穿了腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程。缺血性腦損傷后產(chǎn)生大量氧自由基，直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血腦屏障破壞，進(jìn)一步加重腦損傷［4］。因此，抗氧化治療、減輕血管內(nèi)皮損傷是急性腦梗死合并2型糖尿病的重要治療靶點(diǎn)之一。硫辛酸能夠清除氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的自由基，減輕自由基引起的細(xì)胞毒性［5］，臨床廣泛用于預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥。另外，硫辛酸既有脂溶性也有水溶性，容易透過血腦屏障，發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［6］，理論上硫辛酸用于腦梗死治療成為可能。但關(guān)于硫辛酸對急性腦梗死合并2型糖尿病的神經(jīng)功能恢復(fù)作用以及相關(guān)機(jī)制研究較少，尚無統(tǒng)一結(jié)論。

硫辛酸作為抗氧化劑，具有很強(qiáng)的抗氧化作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，硫辛酸可增加腦梗死大鼠神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［7-8］；硫辛酸可減少小鼠腦梗死體積，增強(qiáng)缺血再灌注損傷后超氧化物歧化酶活性，減輕急性腦梗死后氧化應(yīng)激反應(yīng)［9］。相關(guān)臨床研究顯示，硫辛酸注射液可促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)［10-11］。本研究結(jié)果顯示，對急性腦梗死合并2型糖尿病且未行靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫辛酸治療2周后，患者神經(jīng)功能缺損程度明顯改善，治療有效率高于對照組；同時(shí)，硫辛酸治療后患者mRS評分低于對照組，Barthel指數(shù)提高，表明硫辛酸能夠促進(jìn)急性腦梗死合并2型糖尿病患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其日常生活能力。

2型糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死后，炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈［12］。因此，抗炎、抗氧化對減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管事件非常關(guān)鍵。腦梗死后MMP-9可與活性氧結(jié)合，通過氧化應(yīng)激、緊密連接的破壞等過程攻擊和破壞血腦屏障，引起腦出血和腦水腫。本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫辛酸治療2周后，血清MMP-9水平較對照組更低，表明硫辛酸具有降低氧化應(yīng)激、保護(hù)血腦屏障的作用；eNOS主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、維持血管穩(wěn)態(tài)的作用。ADMA作為eNOS的抑制劑，使eNOS活性受到抑制，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞NO合成減少，并與糖尿病相互作用，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，對腦梗死后維持神經(jīng)血管單元穩(wěn)定性意義重大。夏曉爽等［13］報(bào)道，腦梗死患者血清ADMA水平明顯增高，eNOS、NO水平明顯降低。本研究顯示，觀察組治療后血清ADMA水平較對照組降低，eNOS和NO水平較對照組升高，提示硫辛酸能夠改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)血管新生，進(jìn)而保護(hù)血腦屏障、維持神經(jīng)血管單元穩(wěn)定，從而改善患者預(yù)后。研究表明，在腦梗死急性期，VEGF生成明顯增加，擴(kuò)張微血管改善血流灌注，為受損神經(jīng)細(xì)胞提供充分營養(yǎng)，進(jìn)一步保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清VEGF水平較對照組升高，提示硫辛酸可能通過升高VEGF水平，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂與增殖，促進(jìn)小血管新生。另外腦梗死超急性期VEGF濃度升高，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，有利于硫辛酸透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)而發(fā)揮作用。此外，治療期間兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明硫辛酸治療急性腦梗死安全性較好。

綜上所述，急性腦梗死合并2型糖尿病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫辛酸，可以顯著提高臨床療效，有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其生活自理能力；其機(jī)制可能是通過促進(jìn)eNOS、NO、VEGF表達(dá)，降低MMP-9、ADMA表達(dá)發(fā)揮作用。