錢(qián)立杰 李華中 許長(zhǎng)田 楊榮山

艾滋病、梅毒和乙肝的母嬰傳播是指在孕期分娩和產(chǎn)后哺乳等過(guò)程中，母親將病毒傳染給胎兒或嬰兒，從而導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染艾滋病梅毒和乙肝的過(guò)程[1]。在我國(guó)，艾滋病、梅毒和乙肝是經(jīng)母嬰傳播導(dǎo)致胎兒感染的最重要的三種傳染病[2]。人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)母嬰傳播是15歲以下兒童感染艾滋病的最主要原因[3]。梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病，妊娠梅毒不僅嚴(yán)重危害母嬰健康，而且容易造成胎兒流產(chǎn)死胎早產(chǎn)及先天梅毒等[4]。近些年梅毒發(fā)病率不斷上升，妊娠合并梅毒也日漸增多[5,6]，成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。研究表明，乙型肝炎病毒可以通過(guò)母嬰傳播的方式由母親傳染給胎兒，我國(guó)約有50%的慢性乙肝病毒感染者來(lái)自于母嬰傳播[7]。為乙型肝炎孕產(chǎn)婦所分娩兒童提供及時(shí)的免疫球蛋白和全程的乙肝疫苗注射，可以有效降低母嬰傳播[3]。我省于2015年在全省所有縣市區(qū)全面開(kāi)展了預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目工作，通過(guò)對(duì)全省所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前保健的同時(shí)，提供艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)感染孕產(chǎn)婦，對(duì)HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及其所生兒童提供免費(fèi)抗病毒治療，為梅毒感染孕產(chǎn)婦提供規(guī)范治療，為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供預(yù)防性治療，為乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生兒童免費(fèi)注射乙肝免疫球蛋白，為陽(yáng)性孕產(chǎn)婦提供安全助產(chǎn)、隨訪(fǎng)等服務(wù)，最大限度的預(yù)防“三病”母嬰傳播的發(fā)生，保障女性?xún)和】?。我?020年實(shí)施情況分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 國(guó)家預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統(tǒng)中2020年河北省預(yù)防母嬰傳播工作月報(bào)表、艾滋病、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童登記卡、艾滋病、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童報(bào)告卡和隨訪(fǎng)登記卡，活產(chǎn)數(shù)來(lái)源于孕產(chǎn)婦保健和健康情況報(bào)表。

1.2 方法 由國(guó)家預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統(tǒng)導(dǎo)出工作月報(bào)表和個(gè)案登記卡等，使用Excel進(jìn)行整理、核對(duì)、查重和分類(lèi)，從孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)情況，感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預(yù)情況及隨訪(fǎng)情況及陽(yáng)性孕產(chǎn)婦人口學(xué)特征等進(jìn)行分析，了解各個(gè)地市服務(wù)措施落實(shí)情況，及存在的問(wèn)題差距。孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝的檢測(cè)、治療、隨訪(fǎng)按照《國(guó)家預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年版)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法采用描述性研究，整理后的數(shù)據(jù)使用SPSS19.0和Excel軟件對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同地區(qū)的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先天梅毒發(fā)生率為當(dāng)年先天梅毒報(bào)告數(shù)除以當(dāng)年的活產(chǎn)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦接受HIV、梅毒、乙肝檢測(cè)情況

2.1.1 河北省2020年孕產(chǎn)婦接受艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測(cè)率分別為99.97%(594 814/595 020)、99.98%(594 884/595 020)、99.84%(583 300/595 020)，孕期檢測(cè)率分別為98.19%(584 245/595 020)、98.20%(584 306/595 020)和98.03%(583 300/595 020)。

2.1.2 河北省2020年11各設(shè)區(qū)市艾滋病、梅毒和乙肝的檢測(cè)情況：艾滋病、梅毒和乙肝孕期檢測(cè)率除秦皇島市為93.72%(20 136/20 485)93.71%(20 133/20 485和93.71%(20 133/20 485)外，其他各市“三病”檢測(cè)率均到達(dá)消除“三病”母嬰傳播檢測(cè)率95%的目標(biāo)要求。

2.1.3 HIV感染孕產(chǎn)婦確認(rèn)HIV感染孕周與初檢孕周比較：2020年河北省HIV感染孕產(chǎn)婦初檢孕周平均為22+1周，平均確診孕周為25+5周。

2.1.4 梅毒感染孕產(chǎn)婦不同孕產(chǎn)期檢出情況：河北省2020年梅毒感染產(chǎn)婦檢出率為0.093%(556/594 814)。孕期確診比例為92.40%(634/686)，2016至2020年各市梅毒感染確診時(shí)間也以孕期為主，廊坊市、石家莊市孕期確診比例較高，分別為97.7%和91.42%,各市診斷時(shí)期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=196.207,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 河北省2020年11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染孕產(chǎn)婦的診斷時(shí)期構(gòu)成情況 例

2.1.5 HIV、梅毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦人口學(xué)特征：2020年河北省HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦年齡17～39歲，以21～35歲為主，占82.70%，民族以以漢族為主占80.77%，彝族占7.69%，其他少數(shù)民族占9.62%，外籍占1.92%。文化程度以初中以下為主，占73.08%。職業(yè)以農(nóng)民和待業(yè)為主，占73.07%，流動(dòng)人口占25%(13/52)。(見(jiàn)表2)梅毒感染孕產(chǎn)婦年齡16～47歲,21～35歲占80.03%。民族中漢族占90.38%，外籍占0.15%。職業(yè)以農(nóng)民和待業(yè)為主，占80.18%，文化程度初中以下占55.83%，流動(dòng)人口占15.31%(105/686)。見(jiàn)表2、3。

表2 2020年度HIV感染孕產(chǎn)婦基本情況表

2.2 HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及HIV暴露兒童情況

2.2.1 HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦治療情況：2020年度河北省HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦用藥率為84.38%，其中邯鄲、石家莊、張家口市HIV陽(yáng)性產(chǎn)婦用藥率分別為75%、75%和50%用藥率未達(dá)項(xiàng)目目標(biāo)要求，與消除目標(biāo)差距較大。但各市用藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.452，P≥0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2020年度梅毒感染孕產(chǎn)婦基本情況表

表4 2020年度河北省10個(gè)設(shè)區(qū)市HIV陽(yáng)性產(chǎn)婦用藥情況 例

2.2.2 HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦開(kāi)始用藥時(shí)間構(gòu)成(孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后)情況：2020年度河北省27例HIV陽(yáng)性產(chǎn)婦用藥，其中孕期用藥23例，孕期用藥率為85.19%，產(chǎn)時(shí)用藥1例，產(chǎn)時(shí)用藥率為3.70%，產(chǎn)后用藥3例，產(chǎn)后用藥率為11.11%。10個(gè)設(shè)區(qū)市中保定市、邯鄲市和滄州市孕期用藥率分別為83.33%、66.67%和50%，其他市孕期用藥率為100%，各市HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦開(kāi)始用藥時(shí)間構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.652,P=0.014)。見(jiàn)表5。

表5 2020年度河北省10個(gè)設(shè)區(qū)市HIV感染產(chǎn)婦開(kāi)始用藥時(shí)間情況 例

2.2.3 HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥情況：2020年度河北省HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥率為90.63%，其中石家莊、保定和廊坊市HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥率分別為91.67%、83.33%和0，未達(dá)項(xiàng)目目標(biāo)要求，其他各市HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥率為100%。廊坊市只有陽(yáng)性病例1例，1例未用藥，影響全省用藥率。但10各市HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.402P≥0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2020年度河北省10個(gè)設(shè)區(qū)市HIV感染產(chǎn)婦所生兒童用藥情況 例

2.2.4 HIV暴露兒童隨訪(fǎng)情況

2.2.4.1 HIV暴露兒童早期進(jìn)行核酸檢測(cè)情況：2020年當(dāng)年已滿(mǎn)6月齡的暴露兒童38例，期中接受2次EID檢測(cè)服務(wù)22例，占75.86%，接受至少1次EID檢測(cè)服務(wù)25例，占86.21%。

2.3.4.2 人工喂養(yǎng)情況：2020年當(dāng)年已滿(mǎn)6月齡的暴露兒童38例，6月齡內(nèi)人工喂養(yǎng)25例，人工喂養(yǎng)率為86.21%。

2.3 梅毒感染孕產(chǎn)婦治療情況 2020年河北省梅毒感染產(chǎn)婦用藥率為81.20%，11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染產(chǎn)婦用藥率高的是滄州市和張家口市，用藥率為100%，用藥率較低的市是唐山市、保定市和廊坊市，用藥率分別為64.29%、75.00%和76.67%。11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染產(chǎn)婦用藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.306,P≤0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2020年河北省11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染產(chǎn)婦用藥情況 例

2.4 梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性治療情況 河北省2020年梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性治療率為54.78%，11個(gè)設(shè)區(qū)市中邯鄲市、滄州市兒童預(yù)防性治療率較高，分別為91.30%和82.61%。11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.367,P≤0.05)。見(jiàn)表8。

表8 2020年11個(gè)設(shè)區(qū)市梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性治療情況 例

2.5 梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪(fǎng)情況：2020年河北省梅毒感染孕產(chǎn)婦所生已滿(mǎn)12月齡兒童645例，至少接受過(guò)1次隨訪(fǎng)服務(wù)的500例；1次隨訪(fǎng)率77.52%。

2.6 先天梅毒報(bào)告情況(數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家PMTCT管理信息系統(tǒng))：河北省2020年先天梅毒發(fā)生率為1.55/10萬(wàn)(8/515 207)。

2.7 乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦乙肝免疫球蛋白注射情況：2020年河北省孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測(cè)率99.84%(594 090/595 020)，孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原陽(yáng)性率2.2%(15 339/594 090),乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生兒童乙肝免疫球蛋白注射率為99.91%(15 325/15 339)。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在不給予干預(yù)措施的情況下，母嬰傳播艾滋可達(dá)30%～40%，如規(guī)范治療母嬰傳播率可降至3%以?xún)?nèi)[8]，研究表明，母親接受第一劑青霉素治療期間，與先天梅毒的發(fā)生率直接相關(guān)，越早治療先天梅毒的發(fā)生率越低，妊娠結(jié)局結(jié)局越佳[9]，故早檢測(cè)早阻斷，對(duì)艾滋病梅毒乙肝陽(yáng)性孕婦十分重要。

3.1 孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測(cè)率高，達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo) 本研究發(fā)現(xiàn)我省2020年艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測(cè)率分別為99.97%、99.98%、99.84%，孕期檢測(cè)率分別為98.19%、98.20%和98.03%。與深圳市羅湖區(qū)2019年“三病”孕期檢測(cè)率分別是98.06%、98.07%、98.11%水平相當(dāng)[10]，高于余杭區(qū)2017年“三病”孕期檢測(cè)率96.49%的水平[11],但低于北京東城區(qū)2019年“三病”孕期檢測(cè)率99.46%的水平[1]。目前我省孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測(cè)率>99.8%，基本實(shí)現(xiàn)全員檢測(cè)，也達(dá)到WHO消除艾滋病、梅毒母嬰傳播中要求的檢測(cè)率達(dá)到95%的目標(biāo)。母嬰阻斷是否成功決定于妊娠早期的篩查和及時(shí)的治療管理，孕婦均應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前梅毒篩查(最好是24周前)，可以避免許多相關(guān)不良出生結(jié)局[12]，目前全國(guó)和我省尚沒(méi)有確切孕早期“三病”檢測(cè)數(shù)據(jù)，2020年我省研究數(shù)據(jù)顯示HIV感染孕產(chǎn)婦初檢孕周平均為22+1周，從側(cè)面反映我省孕早期檢測(cè)率偏低，國(guó)家《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范(2020版)》也將孕早期檢測(cè)率達(dá)到70%作為2025年工作目標(biāo)，我省在今后工作中也需要繼續(xù)完善，提高孕早期檢測(cè)率，爭(zhēng)取把篩查關(guān)口盡量前移，做到早檢測(cè)，為后期干預(yù)治療提供良好的干預(yù)時(shí)機(jī)。

3.2 陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及所生兒童治療率與項(xiàng)目目標(biāo)存在差距。研究顯示2020年我省HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦抗病毒治療率為84.38%，HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生兒童抗病毒用藥率為90.63%，梅毒感染孕產(chǎn)婦治療率為81.20%。梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性治療率54.78%。與我省《2020年預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目實(shí)施方案》中到2020年陽(yáng)性病例及所生兒童治療率達(dá)到90%的目標(biāo)存在差距。并且與國(guó)家2018年HIV感染孕產(chǎn)婦抗病毒用藥率93.3%、暴露兒童抗病毒用藥率97.7%，及梅毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦梅毒治療率84.3%也存在差距[3]。因此今后我省工作重點(diǎn)仍是抓陽(yáng)性病例的治療和隨訪(fǎng)，要進(jìn)一步完善預(yù)防母嬰傳播服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，健全本地區(qū)的預(yù)防母嬰傳播工作的服務(wù)體系，明確基層機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，明確宣傳動(dòng)員、檢測(cè)、轉(zhuǎn)診、隨訪(fǎng)單位，優(yōu)化服務(wù)流程，完善轉(zhuǎn)診、隨訪(fǎng)工作制度，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間、科室間的協(xié)作溝通，做到點(diǎn)對(duì)點(diǎn)有效轉(zhuǎn)診，及時(shí)隨訪(fǎng)，確保母嬰阻斷效果。

3.3 人口學(xué)特征明顯 2020年我省HIV感染孕產(chǎn)婦中，文化程度是初中及以下的占HIV陽(yáng)性感染孕產(chǎn)婦的73.08%，與一些相關(guān)研究[13,14]相似。職業(yè)是待業(yè)或農(nóng)民的分別占40.38%和32.69%。梅毒感染孕產(chǎn)婦中，初中學(xué)歷占梅毒感染孕產(chǎn)婦的55.83%。職業(yè)分布依然是以待業(yè)和農(nóng)民人員居多，分別占36.59%和43.59%。焦寒梅等[15]研究顯示梅毒感染孕產(chǎn)婦初中以下文化程度占72.3%，文化程度、職業(yè)、不良妊娠史、梅毒相關(guān)知識(shí)知曉等均與梅毒母嬰阻斷失敗顯著相關(guān)。本研究顯示我省孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒感染患者中以低學(xué)歷、待業(yè)或農(nóng)民居多，這部分人群文化程度低，工作環(huán)境差，對(duì)艾滋病、梅毒等相關(guān)知識(shí)知曉不夠，感染后對(duì)接受相關(guān)疾病母嬰阻斷措施的服務(wù)措施利用不夠。本研究顯示梅毒孕產(chǎn)婦所生兒童1次隨訪(fǎng)率77.52%，隨訪(fǎng)率較低，與家長(zhǎng)出于隱私考慮不愿意接受隨訪(fǎng)有一定關(guān)系。要加強(qiáng)流動(dòng)人口的孕期保健管理，特別是強(qiáng)化基層社區(qū)健康教育，提高他們對(duì)艾滋病、梅毒等疾病的認(rèn)知程度，避免高危行為及采取安全措施降低感染率，同時(shí)宣傳預(yù)防母嬰傳播的干預(yù)措施及獲得服務(wù)的機(jī)構(gòu)，保證服務(wù)的可及性。

3.4 孕產(chǎn)婦乙肝篩查服務(wù)落實(shí)較好，新生兒乙肝免疫球蛋白接種率高 本研究顯示2020年河北省孕產(chǎn)婦表面抗原檢測(cè)率達(dá)99.91%，高于2014年對(duì)我國(guó)東中西六省孕產(chǎn)婦篩查總篩查率[16]，也高于青海省2015年孕產(chǎn)婦HBsAg篩查率97.75%[17],說(shuō)明我省孕產(chǎn)婦乙肝篩查服務(wù)落實(shí)較好。診斷妊娠合并乙型肝炎的孕婦，若通過(guò)孕期合理用藥，分娩過(guò)程中對(duì)新生兒的保護(hù)，出生后及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗等母嬰阻斷技術(shù)，可使95%以上的新生兒不被HBV感染[18]。目前我省乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦乙肝免疫球蛋白注射率高達(dá)99.91%，但尚缺乏乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰兒乙肝母嬰傳播情況的數(shù)據(jù)，我省將進(jìn)一步明確各級(jí)機(jī)構(gòu)工作職能，做好相應(yīng)措施的落實(shí)，為乙肝母嬰阻斷提供可靠依據(jù)。

3.5 實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)數(shù)據(jù)不足 母嬰阻斷工作中的首要環(huán)節(jié)是及早對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行艾滋病和梅毒的篩查，以達(dá)到早診斷早干預(yù)的目的，因此，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)能力，尤其是基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力是保證篩查服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，是預(yù)防艾滋病和梅毒，母嬰傳播整合服務(wù)工作順利開(kāi)展的前提條件。2017年，世界衛(wèi)生組織更新了消除艾滋病、梅毒母嬰傳播認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和流程全球指南，要求各國(guó)提高預(yù)防母嬰傳播服務(wù)的覆蓋率服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量實(shí)驗(yàn)室管理質(zhì)量[19]，廣東省一項(xiàng)研究顯示,廣東省縣區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)HIV初篩檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中，64%能夠提供酶聯(lián)免疫吸附法和快速檢測(cè)兩種檢測(cè)方法，在有梅毒檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)中，60%能開(kāi)這兩種方法學(xué)的梅毒檢測(cè)，而且開(kāi)展非梅毒螺旋體定量檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室所占比例相對(duì)較低，開(kāi)展RPR定量占15%，開(kāi)展trust定量占57%，廣東省縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)檢測(cè)能力不足[20]。目前我省尚沒(méi)有全省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)艾滋病、梅毒和乙肝實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力的確切數(shù)據(jù)，但存在一些醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)只能做一種梅毒血清學(xué)篩查實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，存在不能及時(shí)確診，不能及時(shí)轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不足影響孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒的檢測(cè)和確診，也影響先天梅毒的診斷和干預(yù)，影響母嬰阻斷的效果。今后我省需要進(jìn)一步開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力調(diào)查，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理，不斷滿(mǎn)足服務(wù)需要，提高服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，我省雖然預(yù)防梅毒母嬰傳播工作的檢測(cè)率較高，但艾滋病、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童預(yù)防性治療率與WHO消除艾滋病、梅毒母嬰傳播目標(biāo)尚存一定差距，今后在完善工作機(jī)制的同時(shí)，加強(qiáng)全覆蓋培訓(xùn)，加大宣教力度，使群眾認(rèn)識(shí)預(yù)防母嬰傳播的意義，積極配合治療和隨訪(fǎng)，減少母嬰傳播疾病的發(fā)生。