白九評(píng) 沈文靜 馮曉偉 黃威 梅雙 陳志宇

在前牙美學(xué)修復(fù)中，全瓷貼面因牙齒磨除量少，美觀效果顯著，逐漸成為修復(fù)醫(yī)師首選的治療手段[1]。作為一種完全依靠粘接的修復(fù)體，全瓷貼面的長(zhǎng)期成功不僅有賴(lài)于醫(yī)師做出的準(zhǔn)確診斷、設(shè)計(jì)與精細(xì)的臨床操作，還要求護(hù)理人員能提供高質(zhì)量的配合，并貫穿全瓷貼面的牙體預(yù)備、取印模和粘接步驟。此外，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)還可以讓患者更主動(dòng)的接受治療，在粘接過(guò)程中合理配合，能夠降低修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)在瓷貼面修復(fù)中采用更精細(xì)的個(gè)性化護(hù)理[3]，可以顯著提高貼面的修復(fù)成功率，減少修復(fù)并發(fā)癥，突出了貼面修復(fù)中高質(zhì)量護(hù)理配合的重要性。格林模式(PRECDE-PROCEED模式)是一種先進(jìn)的健康教育模式，該模式以社區(qū)群體健康行為改變干預(yù)實(shí)踐為基礎(chǔ)，結(jié)合傳統(tǒng)健康教育的理論模型，全面考慮心理認(rèn)知因素和外部社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康行為的影響，是一個(gè)系統(tǒng)全面、層層遞進(jìn)，通過(guò)知識(shí)獲得促進(jìn)行為變化的健康教育模式[4]。該模式具有9個(gè)前后呼應(yīng)的程序，可以劃分為計(jì)劃階段、執(zhí)行階段和評(píng)估階段[5]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)模式不同的是，格林模式從心理、生物、社會(huì)等多方面對(duì)受教育者進(jìn)行干預(yù)，是目前比較成熟和最具權(quán)威性的健康教育模式。格林模式在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有著廣泛的運(yùn)用，有學(xué)者將該模式用于疾病的預(yù)防干預(yù)[6]，慢性病患者的自我管理[7]，流行病學(xué)的預(yù)防計(jì)劃指導(dǎo)[8]，以及改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為目的的護(hù)理技能培訓(xùn)[9]，都證明了該模式的科學(xué)有效性。本研究觀察護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)程度，以及貼膜修復(fù)效果的變化，評(píng)價(jià)格林模式對(duì)瓷貼面護(hù)理服務(wù)質(zhì)量促進(jìn)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2017年9月至2018年9月在崗護(hù)士，共11人，均為女性；年齡24～51歲，平均年齡(29.38±6.91)歲。護(hù)士均為大專(zhuān)或本科學(xué)歷，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師4人，護(hù)士2人；工作年限(13.18±9.64)年。同時(shí)選擇格林模式培訓(xùn)前后的上前牙貼面修復(fù)病例進(jìn)行研究，其中格林模式干預(yù)前即2017年9～12月，共完成貼面修復(fù)117顆，格林模式干預(yù)后即2018年1～年6月，共完成貼面修復(fù)94顆。入選病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>50歲；(2)上下頜牙列缺損，缺失牙數(shù)目超過(guò)3顆牙；(3)有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 成立由本科室內(nèi)副高以上專(zhuān)家共及護(hù)士長(zhǎng)共8人組成的格林模式執(zhí)行小組，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，專(zhuān)家組討論及半結(jié)構(gòu)式訪談提煉形成問(wèn)卷?xiàng)l目池。采用格林模式的系統(tǒng)評(píng)估理論即社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育生態(tài)和管理政策評(píng)估框架，針對(duì)護(hù)理人員在全瓷貼面修復(fù)中所遇到的問(wèn)題以及認(rèn)知狀況設(shè)計(jì)知信行調(diào)查問(wèn)卷，并將所有影響因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。問(wèn)卷共4個(gè)維度64個(gè)條目。其中知識(shí)維度共19個(gè)條目,分別是全瓷貼面的材料2項(xiàng)、全瓷貼面的特點(diǎn)3項(xiàng)、樹(shù)脂粘接劑的種類(lèi)及特點(diǎn)4項(xiàng)、全瓷貼面的流程管理6項(xiàng)、全瓷貼面修復(fù)過(guò)程中的突發(fā)情況應(yīng)對(duì)4項(xiàng),知識(shí)維度調(diào)查為判斷題形式,被調(diào)查人員答對(duì)1題計(jì)1分,答錯(cuò)不得分,總分0～19分,得分越高說(shuō)明全瓷貼面修復(fù)護(hù)理知識(shí)掌握越好。態(tài)度維度共14個(gè)條目,采用 Likert4級(jí)評(píng)分:非常同意計(jì)4分,同意計(jì)3分,不同意計(jì)2分,非常不同意計(jì)1分,總分14～56分，得分越高，說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)全瓷貼面修復(fù)護(hù)理的學(xué)習(xí)態(tài)度越積極，工作信心越強(qiáng)烈。行為維度內(nèi)容共21個(gè)條目,同樣采用 Likert4級(jí)評(píng)分:能完全做到計(jì)4分,大部分能做到計(jì)3分,少部分能做到計(jì)2分,完全做不到計(jì)1分，總分21～84分,得分越高說(shuō)明被調(diào)查者對(duì)全瓷貼面修復(fù)護(hù)理的掌握程度及突發(fā)情況應(yīng)對(duì)處理執(zhí)行的越好。此外，設(shè)計(jì)全瓷貼面護(hù)理配合質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)?jiān)趰忈t(yī)師共19人及全體參與研究的護(hù)士作答，共5個(gè)條目，采用 Likert4級(jí)評(píng)分:幾乎每次都發(fā)生計(jì)4分,經(jīng)常發(fā)生計(jì)3分,很少發(fā)生計(jì)2分,從未發(fā)生計(jì)1分,總分5～20分，得分越高說(shuō)明全瓷貼面修復(fù)中護(hù)理配合存在問(wèn)題越少，質(zhì)量越高。所有問(wèn)卷過(guò)程均由科室主任與護(hù)士長(zhǎng)組織，護(hù)理人員答卷過(guò)程為封閉答卷，由科室研究生負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放、收回，保證每位護(hù)理人員獨(dú)立答題，每張問(wèn)卷都在護(hù)理人員答題完畢后即刻收回。見(jiàn)表1。

表1 知識(shí)維度問(wèn)卷內(nèi)容分布表

1.3 系統(tǒng)評(píng)估 統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，結(jié)合前期護(hù)理人員單獨(dú)座談、專(zhuān)家組討論意見(jiàn)，解析影響全瓷貼面護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的各種因素，將其歸納為傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素。

1.3.1 傾向因素：全瓷貼面修復(fù)護(hù)理技術(shù)細(xì)節(jié)多，應(yīng)用材料復(fù)雜，容易出現(xiàn)失誤，護(hù)士需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)；醫(yī)師為了順利完成操作，傾向于選擇熟練的護(hù)士配合護(hù)理，影響了護(hù)理人員主動(dòng)配合的信心；年齡大的醫(yī)師認(rèn)為貼面粘接過(guò)程過(guò)于精細(xì)，有躲避意向。

1.3.2 促成因素：科室對(duì)于全瓷貼面護(hù)理的培訓(xùn)不夠，技術(shù)支持不足；貼面修復(fù)數(shù)量較少，且集中于專(zhuān)長(zhǎng)為美學(xué)修復(fù)的醫(yī)師，護(hù)理人員實(shí)踐機(jī)會(huì)不均衡；門(mén)診工作繁重，技術(shù)生疏的護(hù)理人員缺乏完整觀摩和練習(xí)全瓷貼面護(hù)理技術(shù)的機(jī)會(huì)。

1.3.3 強(qiáng)化因素：臨床醫(yī)師需正確認(rèn)識(shí)護(hù)理人員在全瓷貼面修復(fù)中的重要作用；科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視并參與評(píng)價(jià)護(hù)理人員技能培訓(xùn)效果；缺乏科室護(hù)理人員專(zhuān)項(xiàng)技能考核制度，考核結(jié)果應(yīng)與績(jī)效掛鉤；典型護(hù)理失誤應(yīng)有集中通報(bào)學(xué)習(xí)制度。

1.4 制定干預(yù)措施及實(shí)施 根據(jù)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，綜合全瓷貼面護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素，制定系統(tǒng)的教育培訓(xùn)計(jì)劃及干預(yù)措施。

1.4.1 教育培訓(xùn)計(jì)劃：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行為期1個(gè)月的集中高強(qiáng)度全瓷貼面護(hù)理修復(fù)培訓(xùn)，每周三、周五各1次，60～70 min/次，共4周完成培訓(xùn)。見(jiàn)表2。

表2 全瓷貼面護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃

1.4.2 制定促進(jìn)促成因素及強(qiáng)化因素的政策措施：在制定系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，科室針對(duì)影響全瓷貼面修復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素，制定一系列促進(jìn)措施。①成立學(xué)習(xí)小組，由中年護(hù)士任組長(zhǎng)，形成中年帶青年的格局，促進(jìn)中年護(hù)理人員學(xué)習(xí)新技術(shù)的積極性。②臨床醫(yī)師貼面修復(fù)，尤其是粘接過(guò)程，由一名護(hù)士配合改為一名護(hù)士+護(hù)士長(zhǎng)(或?qū)W習(xí)小組組長(zhǎng))配合，護(hù)理工作完成后由臨床醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)或?qū)W習(xí)組長(zhǎng)為護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分，全瓷貼面護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。③建立護(hù)理人員格林模式工作微信群，記錄并及時(shí)通報(bào)護(hù)理失誤案例，每周進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)，科主任護(hù)士長(zhǎng)參加。④針對(duì)共性的問(wèn)題，請(qǐng)臨床專(zhuān)家不定期進(jìn)行專(zhuān)題解答及培訓(xùn)。

1.5 評(píng)價(jià)方法 (1)記錄干預(yù)前調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，經(jīng)格林健康教育模式干預(yù)后6個(gè)月，采用同一知信行調(diào)查問(wèn)卷及答卷形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行再次調(diào)查，對(duì)比觀察干預(yù)前后各維度調(diào)查結(jié)果。(2)記錄格林模式干預(yù)前與干預(yù)后完成的全瓷貼面病例，進(jìn)行12個(gè)月的短期回訪，對(duì)比貼面修復(fù)失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，貼面大面積折裂、脫落及基牙折斷、脫落等需立刻重新修復(fù)的情況計(jì)為失敗，貼面需醫(yī)療措施干預(yù)調(diào)整但可整體留存的病例計(jì)為并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 格林模式干預(yù)前后問(wèn)卷調(diào)查得分及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較 護(hù)理人員干預(yù)后在知識(shí)維度、態(tài)度維度、行為維度方面的問(wèn)卷得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度明顯提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。知識(shí)維度是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的前驅(qū)條件，其各項(xiàng)指標(biāo)客觀性好，可以體現(xiàn)干預(yù)效果。通過(guò)對(duì)知識(shí)維度五個(gè)方面的干預(yù)前后得分進(jìn)一步分析，除全瓷材料方面干預(yù)前后得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他四個(gè)方面得分在干預(yù)前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 格林模式干預(yù)前后問(wèn)卷調(diào)查得分及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較 分,

表4 格林模式干預(yù)前后知識(shí)維度各項(xiàng)指標(biāo)得分比較 分,

2.2 格林模式干預(yù)前后全瓷貼面1年成功率級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率 格林模式干預(yù)前的貼面修復(fù)病例在12個(gè)月的觀察期中，2例貼面出現(xiàn)切端折裂>1/3，計(jì)為失敗病例，給予重新修復(fù)。貼面出現(xiàn)頸緣著色5例，給予局部打磨拋光處理；貼面切端與牙體交界線有色素浸入3例，給予去除粘接界面著色部分，流體樹(shù)脂充填修復(fù)；尖牙貼面出現(xiàn)牙尖輕微破損，但貼面無(wú)整體折裂1例，給予局部打磨拋光處理，此9例病例計(jì)為并發(fā)癥病例。格林模式干預(yù)后觀察期內(nèi)無(wú)失敗病例發(fā)生，切牙貼面切角輕微破損，無(wú)整體折裂2例，給予局部打磨拋光處理；中切牙超薄貼面粘接后在唇面中份可見(jiàn)粘接層微小氣泡，對(duì)修復(fù)體無(wú)明顯影響1例，未予處理，此3例病例計(jì)為并發(fā)癥病例。見(jiàn)表5、6。

表5 全瓷貼面修復(fù)后12個(gè)月內(nèi)失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

格林模式是以結(jié)果為導(dǎo)向的健康教育模式，首先設(shè)定研究對(duì)象所期望達(dá)到的目標(biāo)，然后從研究對(duì)象的現(xiàn)狀分析，有針對(duì)性的設(shè)計(jì)健康教育措施，更適應(yīng)現(xiàn)有生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的需求，這是本研究獲得理想結(jié)果的根本原因。本研究體現(xiàn)了格林模式的突出優(yōu)勢(shì)：(1)全面性、多角度、多層面分析問(wèn)題，不僅僅關(guān)注護(hù)理技術(shù)問(wèn)題本身，而是全面調(diào)研分析護(hù)理人員工作狀態(tài)及其影響因素，同時(shí)注重提升護(hù)理人員對(duì)全瓷貼面修復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能的掌握水平，轉(zhuǎn)變護(hù)理配合的錯(cuò)誤信念，促進(jìn)護(hù)理配合的主動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)了理想的干預(yù)效果。這與很多學(xué)者的研究結(jié)論相一致，即格林模式在影響因素評(píng)估和干預(yù)措施制定與教育過(guò)程中具有全面性?xún)?yōu)勢(shì)[10，11]。(2)連續(xù)性：格林模式是一個(gè)科學(xué)的閉環(huán)干預(yù)模式，其評(píng)估貫穿于整個(gè)過(guò)程。在干預(yù)開(kāi)始前，根據(jù)設(shè)定目標(biāo)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分析評(píng)估，制定出干預(yù)措施并實(shí)施后還要再次進(jìn)行評(píng)估，既可以了解干預(yù)效果，還可以及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整干預(yù)方案，進(jìn)入下一個(gè)干預(yù)階段。(3)有效性：傳統(tǒng)的教育模式注重知識(shí)、技能的傳遞教育，忽視了教育對(duì)象行為改變的促進(jìn)與維持。在本研究中采用的格林模式干預(yù)，是將護(hù)理行為的轉(zhuǎn)變和信念的建立作為終極目標(biāo)，既要護(hù)理人員切實(shí)提高護(hù)理的質(zhì)量，還要有行為維持存在的意識(shí)，即增強(qiáng)對(duì)工作的信心和態(tài)度。蘇娜等[12]研究通過(guò)格林模式健康教育，可以提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧防護(hù)的知識(shí)、態(tài)度水平，進(jìn)而規(guī)范防護(hù)行為，降低手術(shù)煙霧暴露情況，提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。郭華[13]應(yīng)用格林模式，提高手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的行為轉(zhuǎn)變及強(qiáng)化行為維持存在的意識(shí)，選擇傾向性改善明顯，也取得了理想的效果，這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果是一致的。

表6 全瓷貼面修復(fù)后12個(gè)月內(nèi)失敗及并發(fā)癥發(fā)生情況與處理措施

全瓷貼面修復(fù)的護(hù)理步驟繁瑣，技術(shù)敏感性較高，護(hù)理人員不僅要熟悉自己的工作內(nèi)容，還要掌握醫(yī)師的操作程序，做出適時(shí)適當(dāng)?shù)妮o助工作，否則出現(xiàn)差錯(cuò)往往不可彌補(bǔ)[14]。本研究結(jié)果顯示格林模式干預(yù)后的護(hù)理改進(jìn)，不僅提升了護(hù)理工作的水平，還顯著增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合的質(zhì)量，醫(yī)護(hù)雙方對(duì)于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度均提升明顯，這說(shuō)明格林模式不僅在臨床護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)中可以發(fā)揮作用，對(duì)于提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配合水平方面也具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示格林模式干預(yù)后，護(hù)理人員的知識(shí)維度，態(tài)度維度，行為維度水平與醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度雖然都顯著提高，但尚未達(dá)到完全理想的水平，仍存在一定的問(wèn)題。分析原因可能是在格林模式實(shí)施過(guò)程中，更多的依賴(lài)科室領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)行小組的構(gòu)思與實(shí)施，而將護(hù)理人員只作為干預(yù)對(duì)象，忽視了將其作為主動(dòng)參與者還可以獲得更好的主動(dòng)性的潛能[15]。在進(jìn)一步的研究中，應(yīng)注意重視護(hù)理人員的主動(dòng)參與，引導(dǎo)護(hù)理人員從被動(dòng)改變者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)行動(dòng)者，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)護(hù)配合應(yīng)該還有進(jìn)步的空間。

本研究以格林健康教育模式為理論框架，科學(xué)的設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，全面評(píng)估影響護(hù)理人員全瓷貼面修復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的因素，根據(jù)影響因素設(shè)計(jì)系統(tǒng)的干預(yù)措施，結(jié)果表明不僅改進(jìn)了護(hù)理人員的知識(shí)技術(shù)水平，增強(qiáng)了護(hù)理人員的信心和主動(dòng)性，還顯著的降低了全瓷貼面修復(fù)的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度上證明了格林健康教育模式在臨床技術(shù)改進(jìn)方面的實(shí)用性與有效性。