何淑女 吳潤澤 柯儒斌

杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江杭州，311100

外陰顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor of the vulva)是少見的外陰疾病，臨床無典型特征，術(shù)前診斷極其困難。我們?cè)\治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，23歲。因“發(fā)現(xiàn)外陰腫物1年”來我院就診。1年前患者無明顯誘因外陰出現(xiàn)一皮色腫物，無痛癢感，無破潰出血，漸增大，未診治。查體：左側(cè)大陰唇外側(cè)見1.5 cm×1.5 cm大皮色腫物，無紅腫，無破潰糜爛，活動(dòng)度可，壓痛陰性(圖1)。淺表彩超檢查提示：左側(cè)大陰唇外側(cè)皮下實(shí)性低回聲，大小約15 mm×14 mm。血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、凝血功能未見異常。排除禁忌后行皮膚病損切除術(shù)，術(shù)中見該類圓形腫物與周圍組織邊界清晰，活動(dòng)可，離結(jié)節(jié)0.5 cm處切開，仔細(xì)分離至皮下脂肪層并完整切除腫物送病理，光鏡所見：真皮內(nèi)細(xì)胞浸潤，浸潤細(xì)胞形態(tài)較為一致，為較大的圓形至多角形細(xì)胞，含豐富的細(xì)顆粒性胞質(zhì)和中央小的圓形胞核，胞漿呈嗜伊紅，可見較大的嗜伊紅小體。病理提示：(外陰)顆粒細(xì)胞瘤(圖2～4)。免疫組織化學(xué)檢查示：腫瘤細(xì)胞 S100(+)，NSE(+)，CD68(弱陽性)，CK(-)，Ki-67 <1%(圖5～8)。術(shù)后隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 左側(cè)大陰唇外側(cè)可見一直徑約1.5 cm×1.5 cm膚色結(jié)節(jié) 圖2 表皮見輕度棘層增厚，皮下見腫瘤細(xì)胞片狀分布(HE，×40) 圖3 皮下腫瘤細(xì)胞呈巢狀生長(HE，×100) 圖4 瘤細(xì)胞大，呈多邊形，邊界不清，胞核呈圓形或卵圓形，小而居中,胞質(zhì)內(nèi)充滿細(xì)小嗜伊紅性顆粒(HE，×200)

圖5 S100(+)(免疫組化，×40) 圖6 NSE(+)(免疫組化，×40) 圖7 CD68(弱陽性)(免疫組化，×40) 圖8 Ki-67 <1%(免疫組化，×40)

討論顆粒細(xì)胞瘤是一種少見的軟組織腫瘤，1926年Abrikossoff報(bào)道最初認(rèn)為是肌肉來源，因此被稱為顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤[1]。而近年來因?yàn)殡婄R及免疫組織化學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其S-100蛋白及NSE為陽性，更多證據(jù)支持本病來源于外周神經(jīng)纖維的施旺氏細(xì)胞，但仍有爭議[2，3]。

顆粒細(xì)胞瘤約占皮下組織中所有軟組織腫瘤的0.5%，可發(fā)生在任何部位，如舌、腹壁、消化道、骨骼肌、皮膚等，其中頭頸部是最常見受累部位。此外，亦有個(gè)案報(bào)道提及其他位置，如外陰、陰道壁、乳房、闌尾、腦垂體、肺等。該病可發(fā)生于任何年齡，30～60歲最常見，女性多于男性，兒童少見。在臨床上，患者多無自覺癥狀，主要表現(xiàn)為孤立的膚色結(jié)節(jié)，直徑約0.5～3 cm，亦有患者出現(xiàn)多發(fā)病灶[4]。有些患者偶有瘙癢、疼痛，包塊大的患者局部可能發(fā)生破潰，類似于惡性腫瘤的表現(xiàn)。大部分顆粒細(xì)胞瘤為良性腫瘤，惡性腫瘤不到2%，早期局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，腫瘤近期快速增長并且直徑超過5 cm提示惡性的可能性大。

組織病理學(xué)可見真皮內(nèi)細(xì)胞浸潤，上方表皮常呈顯著假上皮瘤樣增生。真皮內(nèi)浸潤細(xì)胞形態(tài)較為一致，為較大的圓形至多角形細(xì)胞，含豐富的細(xì)顆粒性胞質(zhì)和中央小的圓形胞核，胞漿呈嗜伊紅，或透明空泡化。浸潤細(xì)胞可分隔骨骼肌或真皮網(wǎng)狀層的立毛肌。叢狀顆粒細(xì)胞瘤呈叢狀結(jié)構(gòu)，沿神經(jīng)束分布，胞漿中纖細(xì)的嗜伊紅顆粒性胞漿中可見較大的嗜伊紅小體。免疫組化示浸潤細(xì)胞對(duì)S-100、NSE呈陽性反應(yīng)。

良性顆粒細(xì)胞瘤需與惡性顆粒細(xì)胞瘤鑒別，F(xiàn)anburg-Smith等曾提出評(píng)價(jià)良惡性顆粒細(xì)胞瘤的6個(gè)組織學(xué)特點(diǎn)：壞死、紡錘體梭形細(xì)胞、伴有大核仁的囊泡狀核、增加的有絲核分裂(>2個(gè)有絲分裂/10個(gè)高倍視野)、核質(zhì)比增加及核多形性[3]。如果未見上述任何一點(diǎn)或者僅見局灶性的核多形性則考慮為良性；當(dāng)出現(xiàn)1～2個(gè)特征時(shí)考慮為非典型性，當(dāng)出現(xiàn)3個(gè)及以上特征時(shí)考慮為惡性[5]。然而近來有研究報(bào)道了上述標(biāo)準(zhǔn)的局限性，提出轉(zhuǎn)移是評(píng)判惡性顆粒細(xì)胞瘤的唯一標(biāo)準(zhǔn)，組織病理學(xué)特征不能作為判斷良惡性的絕對(duì)指標(biāo)[4]。目前免疫組織化學(xué)檢查顯示S-100、NSE、CD68、Ki-67及p53等對(duì)診斷和鑒別良惡性顆粒細(xì)胞瘤有一定價(jià)值。除此之外，組織學(xué)上還應(yīng)與神經(jīng)鞘瘤相鑒別，神經(jīng)鞘瘤也可以出現(xiàn)胞質(zhì)顆粒性改變，但這種改變不廣泛，往往仍有典型的神經(jīng)鞘瘤區(qū)域，且CD 68和PAS 陰性。此外，尚需鑒別以下疾病如顆粒型橫紋肌瘤、鱗狀細(xì)胞癌、皮膚纖維瘤及平滑肌瘤、成人黃色肉芽腫等。

外陰顆粒細(xì)胞瘤臨床少見，患者無特異性臨床癥狀，僅表現(xiàn)為緩慢生長的無癥狀結(jié)節(jié)，少數(shù)患者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)生長加快、疼痛和瘙癢等癥狀，影像學(xué)檢查無特異性，術(shù)前診斷困難，極容易誤診，臨床上需與多種外陰疾病鑒別，包括外陰皮脂腺囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤、真皮纖維細(xì)胞瘤、汗管腺瘤甚至鱗狀細(xì)胞癌等，最終診斷仍需依靠病理?，F(xiàn)有研究指出良性和非典型性顆粒細(xì)胞瘤的預(yù)后良好，無轉(zhuǎn)移潛能。然而惡性顆粒細(xì)胞瘤預(yù)后差，手術(shù)切除病灶后 50%的患者腫瘤轉(zhuǎn)移，32%發(fā)生局部復(fù)發(fā)，39%患者死亡。常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、肺、肝和骨，研究表明原發(fā)腫瘤大小、老年患者的年齡、局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、Ki-67>10%及P53 免疫反應(yīng)陽性是影響預(yù)后的重要因素[4]。目前首選治療方法是徹底手術(shù)切除。若手術(shù)切緣見腫瘤組織累及，推薦局部擴(kuò)大切除以減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。至于是否常規(guī)放療和化療存在爭議，盡管有研究表明放化療不能治愈疾病，但或許可以抑制疾病的進(jìn)展，延長患者的生存期。除惡性外，非典型顆粒細(xì)胞瘤也有出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性死亡的病例，因而術(shù)后也需嚴(yán)密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3，6]。

本例患者采取手術(shù)切除方式治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)，目前繼續(xù)隨訪中。