鄧 芳 許玉敏 朱 峰

河南省焦作市婦幼保健院(454000)

孕晚期產(chǎn)科性出血在妊娠28周至分娩前較常見，伴隨病情進(jìn)展極易對產(chǎn)婦及嬰兒生命造成嚴(yán)重威脅[1]。引發(fā)妊娠晚期出血原因較多，其中胎盤前置與胎盤早剝是已知的較顯著危險(xiǎn)因素，還包含部分未知因素[2]。出血量較大則會導(dǎo)致死胎以及產(chǎn)婦死亡等，對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[3]。因此，通過對妊娠晚期產(chǎn)科性出血原因進(jìn)行診斷，有利于預(yù)防及治療方案的針對性，并對保護(hù)胎兒及產(chǎn)婦身體健康及生命安全均具有至關(guān)重要的作用。本研究對妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者行產(chǎn)前超聲檢查進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2018年12月-2019年12月因疑似產(chǎn)科性出血來本院接受治療的84例妊娠晚期孕婦為研究對象，年齡(28.7±3.3)歲(22～39歲)，孕周(33.4±2.5)周(28～42周)；經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦65例；多胎妊娠11例，單胎妊娠73例；陰道出血伴下腹疼痛21例，單純性陰道出血63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠周數(shù)≥28周；②伴有陰道流血，部分存在下腹墜痛感；③具備完整的臨床資料；④孕婦及其家屬均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①部分臨床資料缺失者；②存在死產(chǎn)及流產(chǎn)；③合并精神類疾病無法有效配合檢查；④中途退出者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均接受相同的產(chǎn)前超聲檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀(voluson E8，美國GE公司)，探頭頻率3.5Hz，該超聲檢測儀具備組織諧波以及動態(tài)存儲等功能，并能夠?qū)z測圖像自動優(yōu)化。檢查前囑孕婦適當(dāng)飲食以便保持膀胱充盈，仰臥位檢查。將探頭置于孕婦腹壁上方，首先對胎兒詳細(xì)探查，然后對胎盤的附著部位、成熟度、形態(tài)、厚度、血流供應(yīng)、回聲以及與宮頸內(nèi)口關(guān)系等詳細(xì)探查，準(zhǔn)確測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的長度，尋找臍帶附著部位、血流速度以及臍動脈數(shù)量，并注意胎盤母體面邊緣與子宮壁間是否存在回聲異常。對存在剖宮產(chǎn)史孕婦準(zhǔn)確測量其子宮前壁下段厚度。上述檢測均由超聲科同一組人員嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟進(jìn)行并準(zhǔn)確記錄其結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)病理診斷作為判定金標(biāo)準(zhǔn)，對產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。①產(chǎn)科性出血確診標(biāo)準(zhǔn)：存在剖宮產(chǎn)史、多次刮宮以及多產(chǎn)者，雙胎及高齡產(chǎn)婦及其臨床表現(xiàn)；經(jīng)產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)部分胎盤或者胎盤邊緣存在壓跡或者陳舊性凝血塊，且胎膜破口距胎盤邊緣<7cm。②超聲檢查對產(chǎn)科性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢查顯示胎盤與子宮壁間無回聲區(qū)，缺乏平整的邊緣以及清晰輪廓，胎盤厚度顯著增加，羊水透聲度相對較低伴有漂浮光點(diǎn)存在，同時血腫處胎盤絨毛膜向羊膜腔內(nèi)突出則為陽性，反之則為陰性。記錄并分析產(chǎn)前超聲診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

1.3.2不同類型產(chǎn)科出血病因的超聲診斷主要包含：①前置胎盤，主要包含部分性、邊緣性以及完全性前置胎盤3種，部分性前置胎盤的超聲表現(xiàn)以胎盤實(shí)質(zhì)回聲部分覆蓋宮頸內(nèi)口為主，但并未超越宮頸內(nèi)口；而胎盤下緣回聲緊貼宮頸內(nèi)口，但并未超越內(nèi)口則為邊緣性前置胎盤；完全性前置胎盤則是指胎盤實(shí)質(zhì)回聲對宮頸內(nèi)口完全覆蓋。②胎盤早剝，超聲顯示胎盤增厚，且胎盤上下邊緣存在混合性暗區(qū)，胎盤后存在血腫且血腫內(nèi)并無彩色血流信號甚至存在胎盤大部分剝離攣縮，并呈混合性團(tuán)塊。③胎盤邊緣血竇破裂，胎盤邊緣血竇主要是指環(huán)繞在胎盤邊緣的纖細(xì)靜脈系統(tǒng)，主要位于胎膜當(dāng)中，超聲檢查能夠?qū)μケP位置清楚顯示，但是否存在破裂出血則需借助產(chǎn)后胎盤檢查證實(shí)。④胎盤植入，胎盤面積較大，胎盤后間隙消失，內(nèi)部存在不均勻回聲，胎盤附著處子宮肌層厚度≤1mm，胎盤附著部位血管明顯增粗、增厚且不規(guī)則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理診斷

84例孕婦中檢出78例(95.1%)存在妊娠晚期產(chǎn)科性出血，病因分別為前置胎盤49例、胎盤早剝17例、胎盤邊緣血竇破裂10例、胎盤植入2例。

2.2 產(chǎn)前超聲診斷

84例產(chǎn)前超聲診斷敏感性97.4%(76/78)，特異性66.7%(4/6)，準(zhǔn)確率95.2%(80/84)。見表1。

表1 產(chǎn)前超聲與病理診斷結(jié)果對比(例)

2.3 不同類型產(chǎn)科性出血病因的超聲診斷

產(chǎn)前超聲對各類型產(chǎn)科性出血病因診斷的準(zhǔn)確率均較高，其診斷總準(zhǔn)確率為97.4%(76/78)，漏診率及誤診率均為1.3%(1/78)，具體見表2。

表2 不同類型產(chǎn)科性出血原因超聲診斷

3 討論

妊娠晚期產(chǎn)科性出血屬較常見的產(chǎn)科危重型疾病，發(fā)病時機(jī)難把握且病情復(fù)雜、發(fā)病急，伴隨著病情進(jìn)展極易導(dǎo)致孕婦大出血，對胎兒及母體健康與生命安全造成嚴(yán)重威脅，甚至導(dǎo)致胎兒圍生期死亡[4]。因此，對妊娠晚期產(chǎn)科性出血的發(fā)病原因進(jìn)行及時診斷并確診，對保證母嬰安全具有至關(guān)重要的作用。

近年來，伴隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，超聲診斷逐漸成為臨床中普遍適用的診斷方法。通過超聲檢查能清楚顯示胎兒、胎盤、臍帶以及羊水等情況，從而有助于對疾病及相關(guān)情況準(zhǔn)確判定，對妊娠期陰道出血判定具有較高價值[5]。本研究顯示：對84例孕婦超前超聲檢查診斷的敏感性為97.4%，特異性為66.7%，診斷準(zhǔn)確率為95.2%，漏診及誤診率為1.3%?？梢?，對妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者采用產(chǎn)前超聲檢查診斷的敏感性及準(zhǔn)確性均較高，利于病情確診及治療方案的針對性實(shí)施。在本研究中，導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血出現(xiàn)的主要原因?yàn)榍爸锰ケP、胎盤早剝以及胎盤邊緣血竇破裂等。

前置胎盤情況較為常見，也是導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血的重要因素。依據(jù)宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系可將前置胎盤分為部分性、邊緣性以及完全性3種[6]。采用產(chǎn)前超聲診斷，為使檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，胎盤下緣與宮頸口間關(guān)系的清楚顯示是關(guān)鍵。掃描主要采用經(jīng)會陰、經(jīng)腹壁以及經(jīng)陰道3種方法[7]。采用經(jīng)腹部檢查應(yīng)叮囑患者保持膀胱適當(dāng)充盈，若充盈不足則會導(dǎo)致胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示模糊；若充盈過度，則會導(dǎo)致子宮下段拉長、變形，易導(dǎo)致漏診及誤診[8]。在采用經(jīng)會陰檢查期間則對孕婦膀胱充盈度的要求并不明顯，影響因素也相對較少，能夠準(zhǔn)確反映胎盤下緣與宮頸內(nèi)口間關(guān)系[9]。經(jīng)陰道超聲檢查適用于12h內(nèi)未出現(xiàn)陰道流血者，不能夠清楚顯示盆腔結(jié)構(gòu)，診斷范圍存在一定限制，需借助其他聯(lián)合檢查對孕婦盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確判定。

胎盤早剝也是導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血的重要因素，多發(fā)生于妊娠20周后或分娩期，主要分為顯性、隱性剝離以及混合性出血3種[10]。胎盤早剝超聲主要表現(xiàn)：首先為胎盤后或邊緣存在血腫情況，輪廓不清晰以及形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，部分會出現(xiàn)強(qiáng)弱不均勻的混合性團(tuán)塊回聲；其次為血液破入羊膜腔，致使羊水的通透度降低；另外，胎盤異常增厚、形態(tài)異常以及實(shí)質(zhì)回聲不均勻也是胎盤早剝[11]。胎盤早剝具有多樣性且病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，顯現(xiàn)出血是胎盤早剝的主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)超聲檢查在胎盤與子宮肌壁極易存在異常液性暗區(qū)[12]。若胎盤的剝離面積較小，且患者臨床癥狀及體征不明顯，則超聲檢查極易出現(xiàn)誤診、漏診。因此對病情不確定的患者超聲檢查時應(yīng)更加認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏。

胎盤邊緣血竇破裂在妊娠晚期產(chǎn)科性出血中也較常見。胎盤邊緣的血竇主要位于胎膜當(dāng)中，若子宮收縮、胎膜被牽拉以及子宮下段形成等均會導(dǎo)致胎盤邊緣血竇出現(xiàn)破裂出血情況，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤邊緣血腫[13]。借助超聲對因破裂導(dǎo)致的出血影像圖掃描并無明顯特異性。

臍血管前置也是導(dǎo)致妊娠晚期產(chǎn)科性出血情況發(fā)生的原因，但與上述因素相比發(fā)生率較低，極易導(dǎo)致胎兒缺血引發(fā)宮內(nèi)窘迫，甚至導(dǎo)致胎兒死亡情況出現(xiàn)[14]。目前，誘發(fā)妊娠晚期產(chǎn)科性出血的因素相對較多，產(chǎn)前超聲檢查能夠?qū)ζ涑鲅∫蜻M(jìn)行準(zhǔn)確判定，但由于不同病因的診斷準(zhǔn)確率不同，超聲醫(yī)師需結(jié)合其他影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)對病情確診，從而提高其診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，對妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者采用超聲判定出血病因，診斷的準(zhǔn)確性、敏感性均較高，可為臨床治療方案的針對性實(shí)施提供有效參考。