高 斌 張 娟 李 丹

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院(鄭州，450000)

女性盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或損傷，易引起盆腔器官位置和功能異常，臨床稱之為盆底功能障礙性疾病病(PFD)[1]。妊娠和分娩是導(dǎo)致盆底肌功能損傷，引發(fā)PFD的獨立危險因素。既往研究認(rèn)為陰道分娩與PFD密切相關(guān)，陰道分娩容易引起肛提肌裂孔面積增大，產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率明顯升高[2]。但目前研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩也不可避免對盆底肌功能產(chǎn)生損傷，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險仍較高[3]。本研究收集產(chǎn)后6～8周行產(chǎn)后復(fù)查初產(chǎn)婦的臨床資料，分析不同分娩方式及產(chǎn)程不同階段剖宮產(chǎn)對盆底肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2018年10月-2020年6月本院住院分娩并于產(chǎn)后6～8周行盆底肌功能功能檢查的產(chǎn)婦臨床資料，均為初產(chǎn)婦，單胎足月分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前患有PFD；②臨床資料不全；③產(chǎn)后復(fù)查前進(jìn)行過盆底肌相關(guān)訓(xùn)練或治療。本研究方法經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 檢測方法

1.2.1盆底生物反饋儀檢查儀器選用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的盆底生物刺激反饋儀。受檢者取半臥位，將盆底生物刺激反饋儀陰道探頭置入陰道，囑受檢者根據(jù)屏幕提示反復(fù)收縮或放松盆底肌肉，進(jìn)行盆底肌電圖的描記，其中包括5次快速收縮、5次持續(xù)收縮、60s持續(xù)收縮，I類肌力<25μV提示I型肌力異常，II類肌<35μV提示II型肌力異常。

1.2.2三維超聲檢查盆底肌功能采用GE公司生產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷儀Voluson E8，探頭頻率4～8MHz。受檢者取膀胱截石位，膀胱充盈，將探頭置于受檢者會陰部，清晰顯示盆底正中矢狀面，應(yīng)用三維超聲程序在靜息及Valsalva狀態(tài)下測量盆膈裂孔面積(A)、周長(C)和肛提肌肌性部分的長度(L)，計算肛提肌Valsalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)時A、C、L的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及最大Valsalva動作時的應(yīng)變率(ε)，ε=[L(Valsalva)v-L(靜息)]/L(靜息)。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

記錄產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、分娩方式，剖宮產(chǎn)時是否已經(jīng)臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)時宮口擴張程度。根據(jù)分娩方式分為：①陰道分娩組，經(jīng)陰道分娩；②未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)時未臨產(chǎn)；③臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)時已經(jīng)臨產(chǎn)。再根據(jù)剖宮產(chǎn)時宮口擴張的程度將臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組進(jìn)一步分為宮口<6cm組、6～10cm組、第二產(chǎn)程組(宮口已擴張至10cm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗或方差分析，計數(shù)資料組間比較運用χ2檢驗，多因素分析選擇logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入研究1120例，其中陰道分娩組786例、未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)組135例、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組199例，3組產(chǎn)婦年齡、BMI、分娩孕周、新生兒出生體重?zé)o差異(P>0.05)；臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組中，宮口<6cm組117例、宮口6～10cm組47例、第二產(chǎn)程組35例，其年齡、BMI、分娩孕周、新生兒出生體重?zé)o差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 不同分娩產(chǎn)婦盆底肌功能比較

陰道分娩組與臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組盆底肌力異?？偘l(fā)生率無差異，但均高于未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)組(P<0.001)，盆底肌力異常類型構(gòu)成比各組無差異(P>0.05)；陰道分娩組及臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦肛提肌ΔA、ΔC、ΔL、ε無差異，但均大于未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)組(P<0.001。見表2。

表2 各組盆底肌功能指標(biāo)比較

2.3 不同產(chǎn)程階段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌功能比較

臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生盆底肌力異常總發(fā)生率，宮口6～10cm組與第二產(chǎn)程組無差異但均高于宮口<6cm組(P<0.001)，盆底肌力異常類型構(gòu)成比3組無差異(P>0.05)；產(chǎn)婦肛提肌ΔA、ΔC、ΔL、ε宮口6～10cm組與第二產(chǎn)程組無差異，但均大于宮口<6cm組(P<0.001)。見表3。

表3 臨產(chǎn)后不同產(chǎn)程階段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌功能指標(biāo)比較

2.4 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌力異常高危因素分析

以臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌力異常為因變量，以年齡、BMI、新生兒出生體重、剖宮產(chǎn)時宮口擴張程度為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：產(chǎn)婦年齡、BMI、新生兒出生體重及宮口擴張6～10cm、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)均是盆底肌力異常的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌力異常的高危因素分析

3 討論

妊娠和分娩是女性盆底肌功能損傷的獨立危險因素[4]。妊娠時期子宮對盆底肌肉筋膜的壓迫作用導(dǎo)致盆底肌功能減退，此外妊娠期母體高水平雌孕激素，使盆底結(jié)締組織松弛，盆底肌支撐作用減弱[5]。陰道分娩時，胎兒娩出過程中對盆底肌肉產(chǎn)生不同程度的擠壓，盆底支持組織過度擴張，若采取了會陰側(cè)切或產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)，可能會進(jìn)一步加重產(chǎn)后盆底肌功能損傷?；诖死碚?，有學(xué)者[6]大樣本研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩后PFD的發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。然而，有學(xué)者[7]卻認(rèn)為剖宮產(chǎn)對盆底肌功能未必有保護作用，產(chǎn)后遠(yuǎn)期隨訪剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能損傷發(fā)生風(fēng)險與陰道分娩無統(tǒng)計學(xué)差異，可見分娩方式對產(chǎn)后盆底肌功能的影響尚有爭議。鑒于此，本研究將剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行比較，在年齡、BMI及新生兒出生體重?zé)o差異前提下，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌力異常發(fā)生率、肛提肌超聲參數(shù)無差異，但均大于未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)。分析認(rèn)為：相對于陰道分娩，未臨產(chǎn)時擇期剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦盆底肌有一定保護作用，但臨產(chǎn)后再行剖宮產(chǎn)這種保護作用會減弱，幾乎與陰道分娩對盆底肌的損傷無異。

臨產(chǎn)后隨著宮口的擴張，胎頭會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)下降等一系列變化，這個過程可能會對盆底肌肉產(chǎn)生不同程度的擠壓，是產(chǎn)后盆底肌損傷的危險因素。臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦往往存在產(chǎn)程停滯、胎頭下降緩慢、第二產(chǎn)程延長等因素，這些因素均為盆底肌功能的不利影響因素[8]。在臨產(chǎn)后不同產(chǎn)程階段剖宮產(chǎn)對盆底肌功能是否有影響鮮有關(guān)注，國內(nèi)有學(xué)者[9]比較擇期剖宮產(chǎn)、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦的盆底肌功能發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的發(fā)生率最高，甚至高于陰道分娩產(chǎn)婦。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆腔器官脫垂的患者更多是試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者，且行剖宮產(chǎn)術(shù)時宮口擴張比無盆腔器官脫垂者大。本研究按照剖宮產(chǎn)時宮口擴張程度將臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分組，發(fā)現(xiàn)宮口6～10cm組、第二產(chǎn)程組產(chǎn)婦盆底肌力異常發(fā)生率、肛提肌超聲參數(shù)無差異，但均大于未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)組，說明與宮口擴張6cm以上時行剖宮產(chǎn)比較，宮口擴張<6cm時行剖宮產(chǎn)對盆底肌功能損傷較小。在臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，校對了產(chǎn)婦年齡、BMI及新生兒出生體重因素后發(fā)現(xiàn)，宮口6～10cm及第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)是盆底肌力異常的獨立危險因素，此時行剖宮產(chǎn)會使產(chǎn)后盆底肌損傷風(fēng)險增加。

由于本研究中盆底肌力異常的產(chǎn)婦多數(shù)選擇康復(fù)治療，故無法獲取產(chǎn)后遠(yuǎn)期盆底肌力的相關(guān)數(shù)據(jù)及自然轉(zhuǎn)歸情況。即便如此，本研究結(jié)果提示，對于初產(chǎn)婦而言，在產(chǎn)后6周時測定盆底肌損傷，未臨產(chǎn)時行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦損失相對較小，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)對盆底肌的影響隨著產(chǎn)程進(jìn)展而有所不同。提示臨床，在剖宮產(chǎn)時以臨產(chǎn)及宮口擴張程度作為預(yù)測產(chǎn)后盆底肌功能損傷指標(biāo)。