馮 敏 王瑞華 顧成敏 婁 娟 蔣向榮

河北省秦皇島市婦幼保健院(066000)

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因[1]。主要表現(xiàn)為病理性松弛或擴(kuò)張，發(fā)病原因主要包括纖維組織少、平滑肌少、括約肌能力降低等[2]。近年來通過體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)助孕者增加，雙胎妊娠率升高[3]。與自然受孕相比，該受孕方式易引發(fā)多種并發(fā)癥，且IVF-ET需要配合多種激素藥物促使女性排卵[4-5]。宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床治療宮頸機(jī)能不全的主要方法[6]。有研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)在單胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者中的應(yīng)用效果良好[7]。目前有關(guān)宮頸環(huán)扎術(shù)在IVF-ET雙胎妊娠伴子宮機(jī)能不全患者中的應(yīng)用研究較少。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)是當(dāng)宮頸發(fā)生擴(kuò)張會(huì)羊膜囊脫出宮頸口時(shí)實(shí)施的一種搶救手術(shù)，可阻止流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生[8]。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是在孕14～20周時(shí)手術(shù)治療，可保持宮頸長(zhǎng)度[9]。目前關(guān)于預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)治療IVF-ET雙胎妊娠伴子宮機(jī)能不全的有效性及安全性研究較少，本研究對(duì)此臨床療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月-2020年6月本院收治療的IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者86例臨床資料，年齡(28.6±2.7)歲(24～40歲)，宮頸長(zhǎng)度(25.1±0.8)mm(21～38mm)，宮頸內(nèi)口寬度(4.6±0.4)mm(3～6mm)。根據(jù)環(huán)扎術(shù)指征分別采用緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)(緊急組)或預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(預(yù)防組)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)扎術(shù)指征：應(yīng)急性宮頸環(huán)扎指首次發(fā)生宮頸功能不全者；預(yù)防性環(huán)扎是根據(jù)病史進(jìn)行判斷，并在孕14～16周檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度以及內(nèi)口寬度，宮頸長(zhǎng)度<25mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行IVF-ET；②雙胎妊娠；③伴有宮頸機(jī)能不全，宮頸長(zhǎng)度<25mm，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張10～20mm，羊囊膜到達(dá)宮頸外口；④年齡24～40歲；⑤無陰道出血；⑥自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②合并精神??；③伴有重要器官功能障礙；④合并生殖系統(tǒng)感染；⑤盆腔粘連嚴(yán)重；⑥胎兒有嚴(yán)重的先天缺陷、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等；⑦胎膜已破；⑧宮內(nèi)感染。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.3 治療方法

所有患者均行宮頸環(huán)扎術(shù)治療。收集產(chǎn)婦資料，包括宮頸內(nèi)口寬度、宮頸管長(zhǎng)度以及胎盤位置等。根據(jù)檢查結(jié)果靜脈滴注硫酸鎂。若有宮縮需給予宮縮抑制劑。采用椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒準(zhǔn)備后充分暴露宮頸，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)用FoLey尿管球囊將膨出的羊膜囊向上推至宮頸口內(nèi)。使用宮頸鉗夾住宮頸前后唇向下牽拉，使用環(huán)扎線縫合，完成進(jìn)針后打結(jié)，以容4號(hào)宮頸擴(kuò)張器有阻力通過為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)，孕期檢查診斷為宮頸機(jī)能不全患者，孕13～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)(預(yù)防組)，孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎膜在宮頸口外時(shí)需采用緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)(緊急組)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。手術(shù)完成后，留置導(dǎo)尿管，使用宮縮抑制劑，常規(guī)抗感染，保持會(huì)陰清潔?；颊吲P床休息，觀察宮頸情況，定期產(chǎn)前檢查，在臨產(chǎn)前、有感染征象、難免流產(chǎn)或妊娠37周時(shí)拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間等；延長(zhǎng)妊娠周和終止妊娠孕周；妊娠結(jié)局，如新生兒存活率、新生兒體重、Apgar評(píng)分、足月產(chǎn)率等；其中新生兒存活率為雙胎妊娠的新生兒均存活；Apgar評(píng)分<7分表示新生兒有輕度窒息狀態(tài)，<4分表示重度窒息狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組延長(zhǎng)妊娠及終止妊娠孕周比較

預(yù)防組延長(zhǎng)妊娠孕周數(shù)(20.1±2.8周)長(zhǎng)于緊急組(12.6±0.6周)(t=5.764，P=0.001)，終止妊娠孕周(34.1±1.7周)與緊急組(33.5±1.9周)無差異(t=4.120，P=0.057)。

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

預(yù)防組新生兒體重、Apgar評(píng)分高于緊急組(P<0.05)；新生兒存活率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、流產(chǎn)率等兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組雙胎妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著IVF-ET的應(yīng)用，多胎妊娠率升高[10]。由于IVF-ET孕婦在誘導(dǎo)卵泡發(fā)育和排卵時(shí)使用大量激素；另外此類孕婦年齡較大，承受著家庭壓力、精神壓力大，易導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥，雙胎妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[11]。宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致孕中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。近年來，宮頸機(jī)能不全治療受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，治療方法有對(duì)癥療法和宮頸環(huán)扎法，前者包括臥床休息、分娩抑制劑和激素治療等[12]。宮頸環(huán)扎術(shù)是通過阻止宮頸口擴(kuò)張，加強(qiáng)其張力，抑制下段延伸，減低胎兒對(duì)宮頸口的負(fù)荷作用[13]。劉建華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎術(shù)治療組分娩孕周、延長(zhǎng)孕周顯著優(yōu)高于藥物對(duì)癥治療組，且預(yù)防性環(huán)扎術(shù)組孕產(chǎn)婦足月產(chǎn)率、存活率顯著高于緊急環(huán)扎術(shù)組。宮頸環(huán)扎術(shù)雖然被認(rèn)為是最有效的治療宮頸機(jī)能不全的方法，但目前尚未完全統(tǒng)一規(guī)范。

預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)適用于可無阻力通過8號(hào)擴(kuò)張器宮頸內(nèi)口或有病史的患者，一般為孕14～20周孕產(chǎn)婦，對(duì)宮頸機(jī)能恢復(fù)有良好作用。若手術(shù)時(shí)間過早，胎盤尚未完全穩(wěn)定，手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)；若手術(shù)時(shí)間過晚，子宮增大，宮頸變短并升高，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致胎膜早破[15-16]。對(duì)于發(fā)生宮頸縮短的宮頸機(jī)能不全患者，需要根據(jù)病情進(jìn)展采取緊急性宮頸環(huán)扎。緊急環(huán)扎術(shù)也是預(yù)防妊娠中晚期宮頸擴(kuò)張婦女早產(chǎn)的有效治療方法之一[17]。有研究顯示，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、分娩胎齡、活產(chǎn)和早產(chǎn)方面具有更多優(yōu)勢(shì)[18]。屈清華等[19]分析預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的效果顯示，預(yù)防組孕周延長(zhǎng)時(shí)間、新生兒存活率、足月生產(chǎn)率以及宮頸長(zhǎng)度顯著高于治療組；同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前侵入性操作、孕婦年齡是影響手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作中需嚴(yán)格把握手術(shù)操作規(guī)范，減少侵入性操作導(dǎo)致的宮頸組織損傷，提高宮頸功能保護(hù)意識(shí)。

Rottenstreich等[20]探究宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)雙胎妊娠女性妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)環(huán)扎術(shù)治療對(duì)妊娠和新生兒結(jié)局具有積極的影響。宮頸環(huán)扎術(shù)通過修復(fù)宮頸口，抑制其擴(kuò)張，提高宮頸功能，延長(zhǎng)妊娠孕周。有研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)治療后可延長(zhǎng)妊娠，改善圍產(chǎn)期結(jié)局[21]。本研究中，預(yù)防組延長(zhǎng)妊娠孕周高于對(duì)照組，說明預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)能明顯延長(zhǎng)IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者的孕周。但有研究顯示，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與多胎妊娠婦女的妊娠期延長(zhǎng)無關(guān)[22]。由于在進(jìn)行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)，患者的宮頸內(nèi)口已經(jīng)擴(kuò)張，環(huán)扎高度難以達(dá)到內(nèi)口水平，因此無法維持宮頸長(zhǎng)度，不能發(fā)揮對(duì)宮頸的支撐作用。隨著孕周增加、宮體增大，宮頸擴(kuò)張力增大，導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)發(fā)生。本研究中，預(yù)防組新生兒體重、Apgar評(píng)分均高于緊急組，兩組新生兒存活率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、流產(chǎn)率比較無差異。說明預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者可提高新生兒質(zhì)量。與商梅嬌等[23]研究結(jié)果一致。Chen等[24]提出，宮頸環(huán)扎手術(shù)與胎齡、出生體重和胎膜早破率顯著相關(guān)，其中緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)具有較低的胎齡和出生體重，增加胎膜早破發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，雙胎妊娠中期行緊急性環(huán)扎術(shù)可對(duì)患者及新生兒產(chǎn)生較好結(jié)果[25]。本研究局限性，納入的研究對(duì)象較少，單中心研究，研究結(jié)果可能有一定偏移，建議擴(kuò)大樣本量采用多中心研究，進(jìn)一步探究預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全孕產(chǎn)婦的有效性。

綜上所述，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者能夠延長(zhǎng)孕周，提高新生兒體重、Apgar評(píng)分，安全性和有效性良好。