郭碧輝 丘度端 廖潔慈 廖再成 涂建新

廣東省惠州市第二婦幼保健院(516001)

胎兒膽囊異常是一種較為少見的先天器官發(fā)育異常，占胎兒畸形的0.15%[1]；但出生后會給家庭帶來極大的心理負擔和經(jīng)濟壓力[2]。目前，超聲影像學篩查是診斷胎兒膽囊異常的主要方法，但掃描切面有限，且易受到外界因素影響造成誤診或漏診。磁共振成像可以多方位、多平面成像，不易受腹部脂肪厚度等因素的影響，具有空間分辨率高、軟組織對比度好等優(yōu)點[3]。本研究對胎兒膽囊進行超聲和磁共振成像檢查，探討超聲聯(lián)合磁共振成像技術在胎兒膽囊異常診斷中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2020年1月本院產前檢查孕婦5289例，對5342個胎兒進行胎兒膽囊的超聲+磁共振檢查。納入標準：①在本院定期產前檢查并分娩；②無彩超或磁共振禁忌證；③臨床資料完整。排除標準：①合并妊娠期高血壓疾病；②伴有惡性腫瘤；③人類免疫缺陷病毒感染；④精神障礙。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 胎兒膽囊檢測

1.2.1超聲檢查根據(jù)胎兒系統(tǒng)超聲檢查要求進行掃描。先掃描至胎兒上腹部橫切面，掃描時確保胎兒膽囊位于門靜脈右方且低于胃泡。再掃描至胎兒膽囊最大矢狀截面，采用軌跡法記錄膽囊周長及面積，并測量膽囊長徑、寬徑。探頭旋轉90°測出膽囊最大橫截面高度。每項參數(shù)測量3次取均值，由兩名高年資超聲醫(yī)師根據(jù)影像圖做出判斷。胎兒膽囊異常判定標準[4]：①膽囊長、寬、面積均大于同孕周均數(shù)的2倍標準差則判定為膽囊增大；②胎兒膽囊直徑<1.5cm則判定為小膽囊；③膽囊內透聲差，囊腔內有一些點狀或團狀回聲判定為膽囊回聲異常；④若胎兒膽囊顯示不清，可休息2h后或擇日再檢查，若經(jīng)兩名醫(yī)師反復檢查均未發(fā)現(xiàn)膽囊顯示則判定為膽囊無顯示。

1.2.2磁共振檢查孕婦取仰臥位對子宮進行掃描，TE=2.5 ms，TR=8.4 ms，反轉角85°，采集1～2 次，層厚4.0 mm，層間距1mm，掃描時間25s。根據(jù)膽囊長度、寬度、橫徑計算膽囊體積：長度×寬度×橫徑×0.523。記錄胎兒膽囊正常參考值、磁共振顯示率、異常率。若膽囊顯示不清，則2～3d后復查，如果膽囊仍不顯示則判斷為膽囊不顯示。所有影像學檢查都由經(jīng)驗豐富的高年資專職醫(yī)師進行診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

孕婦年齡(26.7±7.5)歲(20～38歲)，孕周(27.1±6.2)周(28～35周)，孕次(2.2±0.7)次(1～5次)；胎兒共5342例，其中單胎5236例、雙胎53例，新生兒體重(3.8±1.2)kg(2.8～4.8kg)。

2.2 超聲檢查

超聲檢查胎兒膽囊顯示率為99.9%(5334/5342例)，胎兒膽囊異常檢出率為0.7%(38/5342例)，包括膽囊增大22例、小膽囊4例、回聲異常3例、雙膽囊1例；胎兒膽囊異常典型超聲圖像如圖1(1310頁)。

圖1 胎兒膽囊異常典型超聲圖像

2.3 磁共振檢查

磁共振檢查胎兒膽囊顯示率為100.0%。胎兒膽囊異常檢出率0.6%(33/5342例)，包括雙膽囊3例，膽囊增大24例、小膽囊6例。彩超檢查未見膽囊的8例胎兒經(jīng)磁共振檢查均可見胎囊顯示。

2.4 磁共振膽囊參數(shù)

隨著孕周增大，胎兒膽囊的長度、寬度、體積逐漸增加(P<0.05)，而膽囊橫徑比較無差異(P>0.05)。孕32～35周胎兒膽囊長度、寬度、橫徑及體積均比孕28～31周更大(P<0.05)。見表1。

表1 不同孕齡胎兒經(jīng)磁共振測得的膽囊參數(shù)比較

2.5 產前超聲、超聲聯(lián)合磁共振與產后超聲診斷結果

以產后超聲結果為金標準，產前超聲診斷膽囊異常的38例胎兒中30例與產后超聲結果相符，8例經(jīng)產后超聲證實為正常膽囊(膽囊無顯示2例、膽囊增大2例、回聲異常2例、小膽囊2例)；診斷為正常膽囊的5304例中有3例后經(jīng)產后超聲證實為膽囊增大。超聲聯(lián)合磁共振診斷膽囊異常33例，其中32例與產后超聲結果相符，1例膽囊回聲異常經(jīng)產后超聲證實為正常膽囊；診斷為正常膽囊的5309例中有3例經(jīng)產后超聲證實為膽囊增大。見表2。

表2 產前不同方法與產后超聲診斷結果比較(例)

2.6 產前超聲、超聲聯(lián)合磁共振對胎兒膽囊異常的診斷效能

產前超聲與超聲聯(lián)合磁共振對胎兒膽囊異常的診斷敏感性、特異性、準確性、陰性預測值比較均無差異(P>0.05)；超聲聯(lián)合磁共振診斷胎兒膽囊異常的假陽性率、假陰性率低于產前超聲，陽性預測值高于產前超聲(P<0.05)。見表3。

表3 產前不同方法診斷胎兒膽囊異常效能比較[%(例)]

3 討論

膽囊在胚胎發(fā)育至第4周后開始形成肝憩室，第12周開始腔化，第13周所分泌的膽汁就可經(jīng)膽管進入十二指腸。從膽囊的發(fā)育過程來看，在孕12周即可通過影像學檢查明確有無膽囊形成，孕15周可對膽囊大小進行測量，孕16周時就能顯示膽囊體、膽囊頸、膽囊底等結構[5-6]。胎兒膽囊異常是臨床發(fā)病率較低的一類先天性疾病，早期膽囊異常以膽囊增大居多，膽道閉鎖、膽道結石較為少見[7]。胎兒膽囊異常能引起膽囊系統(tǒng)急性病變，還可伴發(fā)其他嚴重結構異常，若不能及時診斷并采取有效處理措施，將會給胎兒生理健康造成極大危害。

研究顯示膽囊異常胎兒合并染色體異常的概率高于膽囊正常胎兒，尤其是膽囊增大胎兒，臨床應重視其是否伴有膽道異常和染色體異常[8]。彩色多普勒超聲是診斷胎兒膽囊異常的主要手段，國外研究通過動態(tài)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊體積與孕周有正相關關系[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎兒膽囊異常的敏感性、特異性、準確性分別為85.7%、99.9%和99.9%，假陽性率、假陰性率、陽性預測值分別為0.4%、14.3%和79.0%，說明產前超聲對胎兒膽囊異常有較高的診斷效能，但仍有一定漏誤診風險。其中2例誤診為小膽囊，這可能與胎兒孕周偏小，其膽囊形態(tài)較小有關。誤診為膽囊無顯示的病例則可能在超聲檢查過程中，胎兒膽囊正處于收縮狀態(tài)，所以被誤判為無顯示。此外，超聲檢查對胎兒膽囊的顯像效果還可能受到孕婦腹壁脂肪厚度、羊水量、胎位等因素的影響。

磁共振成像是臨床常用的無創(chuàng)檢查手段[11]。在對胎兒行磁共振成像檢查時可通過使用FISETA、HASTE等序列來提高抗運動偽影能力，且成像效果不會受到腹壁脂肪、羊水量、胎位等影響，檢查結果相對可靠[12]。本研究中超聲檢查膽囊未顯示的胎兒行磁共振成像檢查后均成功顯示膽囊，且超聲聯(lián)合磁共振診斷胎兒膽囊異常的敏感性、特異性、準確性、陰性預測值與產前超聲相當，而假陽性率、假陰性率低于產前超聲更低，陽性預測值明顯提高，與文獻報道結論相符[13]。說明磁共振成像對胎兒膽囊的顯示率優(yōu)于超聲檢查，產前超聲聯(lián)合磁共振成像診斷胎兒膽囊異常能夠有效降低漏誤診率。本研究還對孕28～35周胎兒的膽囊磁共振參數(shù)進行總結，發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊的長度、寬度、體積均隨孕周增加而增大；相比孕32～35周胎兒，孕28～31周胎兒膽囊的長度、寬度、橫徑、體積明顯更小，這與既往相關研究結論一致[14]。可為磁共振診斷胎兒膽囊異常提供一定的數(shù)據(jù)參考。需要指出的是，磁共振對胎動頻繁胎兒的成像效果不佳，并且妊娠不足3個月的胎兒應慎用磁共振成像。相比磁共振成像，彩超檢查對血流的顯示效果更好，并且適用于孕早期胎兒膽囊篩查[15]。由此可見，彩超檢查和磁共振成像各有優(yōu)勢和不足，二者聯(lián)用可取長補短，最大程度減少漏誤診。

綜上所述，磁共振和彩超在診斷胎兒膽囊異常中各有優(yōu)缺點，對于產前超聲檢查未顯示膽囊或膽囊異常的胎兒，配合磁共振檢查可提高診斷準確率，降低漏診率。