李照軍 朱辛茹 梁 昊 申 猛 陳清亮

河南省直第三人民醫(yī)院(鄭州，450000)

異位妊娠出血是婦產(chǎn)科急腹癥中較為兇險(xiǎn)的原因之一，嚴(yán)重者危及患者生命[1-2]。目前常見(jiàn)的治療方式為藥物保守治療及手術(shù)治療，多數(shù)患者希望治療后不對(duì)生育功能造成影響。因此，尋求一種適合異位妊娠的理想方式尤為關(guān)鍵[3-4]。有研究指出介入治療在異位妊娠治療中具有理想效果，尤其對(duì)大出血患者能有效減少患者創(chuàng)傷并保全子宮功能[5-6]。子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)是產(chǎn)后出血首選的治療方法之一，具有良好的止血效果且多可保全子宮[7-8]。但UAE與常規(guī)手術(shù)切除的療效對(duì)比研究較缺乏。故本研究對(duì)145例異位妊娠出血患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，探討異位妊娠UAE的影像學(xué)特點(diǎn)及療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年6月-2020年6月收治的145例異位妊娠出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道出血等臨床癥狀；②術(shù)前行腹部、盆腔CT檢查；③24h內(nèi)失血量>1000ml；④患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏；②肝腎等多臟器功能衰竭；③內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效；④流產(chǎn)；⑤輸卵管妊娠破裂。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方式

145例患者均為輸卵管異位妊娠，按其治療方式分組。常規(guī)組：行常規(guī)手術(shù)切除病變部位，術(shù)前對(duì)患者病況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)病變部位常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切除治療。UAE組：使用UAE治療，患者仰臥于數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查臺(tái)上，雙腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。局麻后，采用改良Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈成功后引入5F血管鞘，引入5FC2導(dǎo)管，在0.035inch親水膜導(dǎo)絲配合下，先后將導(dǎo)管頭端置于左右髂總動(dòng)脈造影顯示：雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗，末梢見(jiàn)大量螺紋動(dòng)脈，未見(jiàn)明顯造影劑外溢，髂內(nèi)動(dòng)脈多支細(xì)小分支參與供血。分別于左右子宮動(dòng)脈推注350～560um明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，直至子宮動(dòng)脈不再顯影，未再見(jiàn)末梢螺紋動(dòng)脈。然后導(dǎo)管超選擇至雙腎動(dòng)脈，造影觀察有無(wú)卵巢動(dòng)脈供血，若有則應(yīng)用350～560um明膠海綿顆粒進(jìn)行血管栓塞。

1.3 指標(biāo)評(píng)估

手術(shù)治療成功率、手術(shù)操作時(shí)間(股動(dòng)脈開(kāi)始計(jì)時(shí)，栓塞完成后結(jié)束)、出血量(手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束后累計(jì)流血量)、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、血β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復(fù)正常時(shí)間、不良反應(yīng)(包括腹痛、腹瀉及發(fā)熱)及臨床療效。血β-HCG檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，正常值0～3mU/ml。臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，子宮出血癥狀消失，患者不需要進(jìn)行輸血；②有效，子宮出血癥狀得到緩解和控制，患者不需輸血；③無(wú)效，治療無(wú)效果，子宮出血量較大且需輸血。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

UAE組75例，年齡(32.6±3.2)歲(24～41歲)；已婚67例，未婚8例。常規(guī)組年齡(33.5±3.4)歲(25～43歲)；已婚63例，未婚7例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)治療效果

手術(shù)治療成功率UAE組(100.0%，75/75)高于常規(guī)組(97.1%，68/70)(χ2=2.173，P<0.05)；UAE組中顯效57例(76.0%)、有效15例(20.0%)、無(wú)效3例(4.0%)，常規(guī)組中顯效22例(31.4%)，有效38例(54.3%)，無(wú)效10例(14.3%)，兩組有差異(Z=5.293，P=0.000)；治療總有效率UAE組(96.0%，72/75)高于常規(guī)組(85.7%，60/70)(χ2=4.693，P=0.030<0.05)。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)

145例輸卵管異位妊娠中118例術(shù)前CT可見(jiàn)腹腔甚至肝周積液(圖a)，明顯區(qū)別于常規(guī)妊娠出血，提示異位妊娠；行介入栓塞治療14例，術(shù)中DSA造影可見(jiàn)卵巢動(dòng)脈由腎動(dòng)脈發(fā)出，明顯迂曲增粗，末梢異常染色(圖b、c、d)，發(fā)生率18.7%。影像學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)圖1(1308頁(yè))。

圖1 異位妊娠出血患者術(shù)前ＣＴ及ＤＳＡ造影特點(diǎn)

2.4 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

UAE組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間等均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

UAE組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

異位妊娠出血患者往往有停經(jīng)、腹疼、陰道出血等臨床表現(xiàn)，但部分患者有隱瞞月經(jīng)史等情況[9-10]，給臨床醫(yī)生診斷帶來(lái)誤導(dǎo)，尤其當(dāng)出血量較大時(shí)CT表現(xiàn)為腹腔甚至肝周積液，結(jié)合腹疼癥狀，容易誤診為肝、脾破裂等普外科急腹癥[11-12]。臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥的認(rèn)識(shí)，常規(guī)完善hCG測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查，幫助診斷異位妊娠[13-15]。

隨著介入放射學(xué)的不斷普及發(fā)展，UAE被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)可[16-17]。且針對(duì)不同出血病因UAE也在不斷改進(jìn)中：在多次妊娠中，國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)中應(yīng)注意骶正中動(dòng)脈，臀上動(dòng)脈等側(cè)枝血管的栓塞[18]；瘢痕妊娠中，有研究發(fā)現(xiàn)旋髂深動(dòng)脈、腹壁動(dòng)脈等髂外動(dòng)脈分支血管參與子宮供血[19-20]。劉瑞青等[21]研究表明，采用UAE聯(lián)合清宮治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊患者再次妊娠療效顯著，提示將UAE運(yùn)用于該類(lèi)患者治療中能夠減少大出血及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于子宮及其周?chē)郊谟绊戄^小。高娟等[22]研究指出，UAE聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)和UAE聯(lián)合MTX+5-Fu灌注方案療效均顯著，且均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，短期內(nèi)再次受孕率為69.23%，但未觀察其遠(yuǎn)期生育情況。袁木蘭[23]研究指出，對(duì)照組治療有效率(78%)顯著低于介入治療組的94%，后者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，采用介入治療能夠有效控制患者出血量，對(duì)患者預(yù)后生存質(zhì)量較好。提示該治療方式能夠避免患者癥狀加劇，對(duì)改善術(shù)后不良癥狀有良好效果。

本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈造影可見(jiàn)卵巢動(dòng)脈迂曲爭(zhēng)取，逆行顯影，追溯來(lái)源發(fā)現(xiàn)從腎動(dòng)脈起源，符合卵巢動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)這一部分病例歸納總結(jié)認(rèn)為，腎動(dòng)脈造影甚至腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)卵巢動(dòng)脈，必要時(shí)栓塞是對(duì)UAE的重要補(bǔ)充，能使UAE有更好的止血效果，減小二次手術(shù)可能性。且本研究結(jié)果顯示，行UAE患者手術(shù)治療成功率高于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均低于常規(guī)組，這可能是發(fā)揮了UAE微創(chuàng)、操作迅速、止血效果確切等優(yōu)勢(shì)。該治療方式中栓塞材料均選擇可吸收性的明膠海綿顆粒，不會(huì)使患者機(jī)體出現(xiàn)排斥，減少了對(duì)患者身體損傷，加速恢復(fù)。相對(duì)于常規(guī)切除手術(shù)而言，該方式較安全，能夠達(dá)到理想的治療效果，術(shù)后患者子宮康復(fù)較好，一定程度上保證其子宮及附件功能正常運(yùn)行。放射介入療法注入一種永久性的栓塞微粒，可阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使其發(fā)生缺血而逐漸消失，達(dá)到臨床理想的治療效果。與切除手術(shù)相比，UAE對(duì)于患者可接受性高且術(shù)后不影響其他手術(shù)治療，即使栓塞手術(shù)失敗患者也可進(jìn)一步接受其他方式治療。此外，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)異位妊娠患者術(shù)后的護(hù)理，針對(duì)性消除患者焦慮、緊張、抑郁等負(fù)面情緒，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，異位妊娠出血患者影像學(xué)特點(diǎn)區(qū)別于常規(guī)妊娠，使用UAE治療療效理想，能有效減少不良反應(yīng)，提高腸道恢復(fù)速度。但本研究也存在一些不足，例如病例均為輸卵管異位妊娠，代表性不全面，在今后研究中將會(huì)增加樣本的差異性，使研究結(jié)果更全面、更具科學(xué)性。