李遠(yuǎn)冠，張 焱

（北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京 102300）

室性早搏（premature ventricular contractions, PVC）是臨床常見的心律失常之一。心臟自主神經(jīng)功能紊亂是PVC患者的重要臨床特征。心率變異性是目前評估自主神經(jīng)功能常用的無創(chuàng)性檢查參數(shù)?？啥吭u估交感及迷走神經(jīng)張力。右心室流出道型PVC目前被認(rèn)為是一種良性心律失常，常發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病患者，但不乏頻發(fā)PVC誘發(fā)心肌病的報道。研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)PVC的HRV較正常人下降，認(rèn)為頻發(fā)PVC患者伴隨自主神經(jīng)紊亂，可能與頻發(fā)PVC造成的血流動力學(xué)改變相關(guān)。已有研究表明心率變異性在預(yù)測室性早搏等心律失常的危險分層和結(jié)局預(yù)測方面有一定的臨床價值[1]。目前研究表明不同中醫(yī)辨證分型的室性早搏患者的心率變異性之間有著顯著差異[2]。本研究收集2019年1月—2020年6月我院心內(nèi)科就診的86例頻發(fā)PVC患者的氣虛分級與心率變異性的關(guān)系進(jìn)行探討研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月我院心內(nèi)科就診動態(tài)心電圖提示頻發(fā)PVC的患者86例。男性40例，女性46例，年齡25～79歲，平均53.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頻發(fā)PVC診斷：參照《臨床心電圖學(xué)》[3]，24 h動態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)＞720次/d。（2）氣虛證量化分級診斷：參照原1993年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭者；（2）急性心肌梗死者；（3）心功能不全、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心肌炎在內(nèi)的心血管系統(tǒng)疾??；（4）嚴(yán)重肺部疾病者、甲狀腺系統(tǒng)疾病；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）哺乳、妊娠者。

1.2 方法

24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。全部病例都進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測檢查。詳細(xì)記錄這24 h的情況，如，何時上樓、何時上廁所、何時吃飯，什么時間有胸悶、胸痛、心慌、氣短等不適感覺。獲取以下指標(biāo)：R-R總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），每5 min時段平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；相鄰R-R間期差值的均方根值（rMSSD）；相鄰R-R間期差值的50 ms的百分?jǐn)?shù)（PNN50）。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)氣虛證量化分級將患者分為無氣虛組，輕度氣虛組，中度氣虛組，重度氣虛組，依據(jù)為（1）主證：氣短、神疲、乏力、脈虛；（2）次證：自汗、懶言、舌淡（符合2項(xiàng)主證及1項(xiàng)次證可診斷為氣虛證），并制定了氣虛證癥狀分級量化表，如不符合氣虛證辨證要求者，為無氣虛組；氣虛組分級依據(jù)主癥（氣短、神疲、乏力）最高量化級別確定，氣虛癥狀量化分級為輕度時，活動后氣短精神不振勞則即乏皮膚微潮不喜多言，中度時稍動即氣短精神疲憊，勉強(qiáng)完成日常工作、動則即乏皮膚潮濕懶于言語；重度為不動精神萎靡，不能完成即氣短日?；顒硬粍印⒁喾钩霾挥哉Z[4]。比較不同氣虛組頻發(fā)室早患者患者治療前的LVEF、LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度以及不同氣虛分級頻發(fā)室早患者心率變異性指標(biāo)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 4組患者治療前LVEF、LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度比較

氣虛患者LVEF低于非氣虛患者，LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度高于非氣虛患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者治療前LVEF、LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度比較（±s）

表1 四組患者治療前LVEF、LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度比較（±s）

組別 例數(shù) LVEF/% LVEDD/mm無氣虛組 16 61.42±13.48 45.63±4.95輕度氣虛組 29 55.63±12.32 52.37±5.13中度氣虛組 30 47.34±8.92 54.62±5.89重度氣虛組 11 39.65±6.85abc 60.32±6.72ab F 5.362 3.213 P 0.001 0.013組別 例數(shù) PVC負(fù)荷量/% QRS波寬度/ms無氣虛組 16 15.28±2.95 140.38±14.62輕度氣虛組 29 20.37±4.32 142.30±16.32中度氣虛組 30 28.95±5.95a 145.62±18.65a重度氣虛組 11 30.23±6.54ab 148.62±20.30ab F 3.625 1.962 P 0.022 0.016

2.2 4組氣虛分級頻發(fā)室早患者心率變異性指標(biāo)比較

氣虛患者比非氣虛患者心率變異性指標(biāo)均有降低。嚴(yán)重氣虛患者比輕度氣虛患者，心率變異性指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）有顯著下降，病情越重，下降越多。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組氣虛分級頻發(fā)室早患者心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表2 四組氣虛分級頻發(fā)室早患者心率變異性指標(biāo)比較（±s）

注：a與非氣虛組比較，P＜0.05；b與輕度氣虛組比較，P＜0.05；c與中度氣虛組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) SDNN/ms SDANN/ms rMSSD/ms PNN50/%無氣虛組 16 121.59±41.04113.72±36.76 40.41±8.56 9.17±2.01輕度氣虛組 29 114.79±23.92107.43±18.65 32.48±5.14 6.79±2.00中度氣虛組 30 102.29±17.42 98.43±16.65 30.48±8.14a 5.29±1.50a重度氣虛組 11 85.21±17.78abc76.79±19.31ab22.86±8.80ab 3.51±1.55ab F 1.965 2.652 3.652 5.213 P 0.026 0.021 0.003 0.001

3.討論

心率變異性指的是心電圖中的RR間期變異性，基于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，也就間接反映了心臟自主神經(jīng)功能的平衡狀態(tài)。特發(fā)性PVC是常見的心律失常之一，其發(fā)生往往伴隨著自主神經(jīng)紊亂。

1978年Wolff等[5]首次發(fā)現(xiàn)HRV分析對冠心病患者病死率的預(yù)測具有一定的臨床價值以來，HRV廣泛被應(yīng)用于造成自主神經(jīng)功能失衡的各種心源性和非心源性疾病的危險分層評價，同時也廣泛應(yīng)用于藥物對自主神經(jīng)功能影響的評價。交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的互相協(xié)調(diào)是保證正常的心臟搏動及節(jié)律性的基礎(chǔ)。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂會導(dǎo)致心率失常的發(fā)生和發(fā)展，甚至猝死。因此HRV被認(rèn)為是評估心律失常的獨(dú)立危險因素之一。已有研究表明，HRV指標(biāo)的降低，室性心律失常的嚴(yán)重程度明顯加重，猝死發(fā)生率明顯升高[6]。HF、PNN50、RMSSD反映迷走神經(jīng)張力，sDNN主要反映的是自主神經(jīng)功能中交感張力的變化，其值降低。反映交感神經(jīng)張力升高。LF／HF反映交感及迷走神經(jīng)的平衡，其值升高反映交感神經(jīng)張力增高[7-9]。相關(guān)性研究表明，SDNN、SDANN、PNN50等與室性心律失常有弱負(fù)相關(guān)性[10-12]。

PVC在中醫(yī)的范疇里面，屬于“心悸病”的范疇。發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病和多種器質(zhì)性心臟病患者，是多種心血管疾病過程當(dāng)中伴發(fā)的常見心律失常之一。心悸一病病位在心，與肝脾肺腎均有關(guān)系。該病主要的病機(jī)是正氣不足，心脈失養(yǎng)，或邪擾心神。其證候有虛實(shí)之分，但是常虛實(shí)夾雜而發(fā)。現(xiàn)在比較普遍的觀點(diǎn)是本病以氣虛為主，夾雜痰、熱、瘀等因素。中醫(yī)辨證分型與室早患者的病情演變有著密切的聯(lián)系。目前研究表明不同中醫(yī)辨證分型的PVC的心率變異性有著明顯的差異，但是目前的研究結(jié)果尚有較多矛盾的地方。

綜上所述，氣虛患者LVEF低于非氣虛患者，LVEDD、PVC負(fù)荷量、QRS波寬度高于非氣虛患者，氣虛患者的HRV參數(shù)與非氣虛患者比較有不同程度的下降，嚴(yán)重氣虛患者比非氣虛患者、輕度氣虛患者均下降明顯，提示了氣虛患者的心臟自主神經(jīng)功能存在失衡，在嚴(yán)重氣虛患者當(dāng)中更為顯著，兩者之間具有一定的相關(guān)性。