熊高釗，曾凡乙*，蔡靈樂(lè)

（1河南省信陽(yáng)市新縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 信陽(yáng) 465550；2鄭州市第九人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450053）

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床上逐漸普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已逐漸代替了傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，但因其終究是一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)一定程度的疼痛感，且還有可能會(huì)損傷其神經(jīng)功能，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），進(jìn)而延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間［1－2］。因此，選取合理的麻醉藥物和劑量進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義?；诖耍狙芯刻接懖煌瑒┝柯劝吠獜?fù)合地佐辛對(duì)老年腹腔鏡膽囊術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年12月我院收治的92例老年腹腔鏡膽囊術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為膽囊相關(guān)疾病，且滿足手術(shù)指征；②患者及其家屬對(duì)研究完全知悉，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液疾?。虎诰窕蛞庾R(shí)障礙；③感染性疾病；④免疫系統(tǒng)疾?。虎萜渌愋蛧?yán)重器質(zhì)性疾病。按抽簽法分為兩組各46例。參照組中，男21例，女25例；年齡61~83歲，平均年齡（68.93±6.55）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石19例，膽囊炎14例，膽囊息肉11例，其他2例。研究組中，男20例，女26例；年齡62~82歲，平均年齡（69.08±5.83）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石18例，膽囊炎16例，膽囊息肉10例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均接受丙泊酚、阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)，且術(shù)中均接受丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合維持麻醉。參照組采用常規(guī)劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛：將300 mg鹽酸氯胺酮注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021104）、25 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）與0.9% NaCl注射液配成100 mL溶液，通過(guò)自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注給藥，負(fù)荷劑量設(shè)為0.1 mL／kg，連續(xù)給藥速度控制在2 mL／h，按壓給藥劑量為0.5 mL／15 min。研究組采用小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛：氯胺酮?jiǎng)┝繛?50 mg，其他藥物用量及操作方法同參照組。

1.3 觀察指標(biāo)①POCD、蘇醒時(shí)間：記錄兩組患者的POCD發(fā)生率、蘇醒時(shí)間。②疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者用藥前及用藥后1 d、3 d的疼痛感，0分為無(wú)痛，1~9分為由輕到重的疼痛，10分為劇痛。③認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估兩組患者用藥前及用藥后1 d、3 d的認(rèn)知功能，涉及記憶力、計(jì)算力、定向力、注意力、語(yǔ)言能力、回憶能力6個(gè)維度，各維度評(píng)分范圍0~5分，總分30分，評(píng)分越高表示患者認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POCD發(fā)生率、蘇醒時(shí)間研究組POCD發(fā)生率低于參照組，蘇醒時(shí)間短于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的POCD發(fā)生率、蘇醒時(shí)間比較［n（%），±s］

表1 兩組的POCD發(fā)生率、蘇醒時(shí)間比較［n（%），±s］

組別 n POCD 蘇醒時(shí)間（min）研究組 46 2（4.35）14.37±1.82參照組 46 9（19.57）16.25±2.03 χ2／t 5.060 4.677 P＜0.05 ＜0.05

2.2 疼痛程度用藥后1 d、3 d，兩組的VAS評(píng)分均低于用藥前（P<0.05），但兩組的VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組的VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與該組用藥前比較，*P＜0.05。

組別 n 用藥前 用藥后1d 用藥后3d研究組 46 5.69±1.14 3.62±0.93* 2.89±0.81*參照組 46 5.63±1.05 3.59±0.85* 2.83±0.75*t 0.263 0.162 0.369 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 認(rèn)知功能用藥后1 d、3 d，研究組的MMSE評(píng)分高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的MMSE評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組的MMSE評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 用藥前 用藥后1d 用藥后3d研究組 46 25.57±1.93 27.65±1.60 27.82±1.43參照組 46 25.80±2.24 25.52±2.12 25.17±1.92 t 0.528 5.439 7.508 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡膽囊術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但術(shù)中建立人工氣腹，加之手術(shù)操作對(duì)腹內(nèi)臟器的牽拉有可能會(huì)引起炎性反應(yīng)，誘發(fā)術(shù)后疼痛、POCD等并發(fā)癥。研究［3］表明，術(shù)后疼痛會(huì)顯著降低患者的身體舒適度，若未及時(shí)給予有效控制將會(huì)影響其術(shù)后恢復(fù)。臨床通常采用自控靜脈鎮(zhèn)痛方式減輕患者術(shù)后疼痛感，而目前臨床上的鎮(zhèn)痛藥物種類較多［4］，且使用劑量也存在爭(zhēng)議。

地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，與傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，鎮(zhèn)痛效果更理想，副作用較少，近年來(lái)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用率較高。但部分患者單用阿片類鎮(zhèn)痛藥的效果不太理想，且存在成癮的風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，臨床常將地佐辛聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥使用。氯胺酮是一種N－甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，同時(shí)也是臨床應(yīng)用率較高的一種麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛、催眠等作用，藥效發(fā)揮較快，持續(xù)時(shí)間較短，可明顯縮短患者蘇醒時(shí)間［6］。臨床應(yīng)用中，氯胺酮主要通過(guò)阻斷脊髓傷害信號(hào)的正常傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具體機(jī)制如下：經(jīng)突觸前阿片受體抑制，降低其遞質(zhì)的釋放量，從而削弱傳入神經(jīng)的傳遞；經(jīng)突觸后對(duì)N－甲基-D-天門冬氨酸受體進(jìn)行抑制，從而削弱上揚(yáng)及中樞敏感化。通常情況下，大劑量氯胺酮可發(fā)揮麻醉作用，而小劑量則可發(fā)揮鎮(zhèn)痛與抗痛覺(jué)過(guò)敏作用，具體為單次肌注<2 mg／kg、靜注<1 mg／kg、持續(xù)靜輸速度20μg·kg－1·min－1［7］。本研究結(jié)果顯示，研究組的POCD發(fā)生率低于參照組，蘇醒時(shí)間短于參照組；用藥后1 d、3 d，兩組的VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異，研究組的MMSE評(píng)分高于參照組，與郭國(guó)建［8］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛可有效改善老年腹腔鏡膽囊術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少POCD的發(fā)生，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，且不會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。