王麗冰

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 安陽(yáng) 455000）

脛骨創(chuàng)傷性骨折情況往往較為復(fù)雜，且脛骨近端關(guān)節(jié)面易出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不協(xié)調(diào)，加之關(guān)節(jié)軟骨摩擦，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。臨床治療脛骨創(chuàng)傷性骨折需以恢復(fù)解剖關(guān)系、預(yù)防膝關(guān)節(jié)外翻為目的［2］。但有研究［3］表明，脛骨平臺(tái)骨折患者采用鋼板內(nèi)固定治療后，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高?；诖耍狙芯糠治雒劰莿?chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的情況及其影響因素，以期為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019年2月至2020年2月我院收治的52例脛骨創(chuàng)傷性骨折患者的臨床資料，其中男30例，女22例；年齡31~62歲，平均年齡（48.60±2.16）歲；骨折損傷方式：高能量21例，低能量31例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨創(chuàng)傷性骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)X線、CT等檢查明確診斷；③采用內(nèi)固定術(shù)治療且手術(shù)順利；④首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、陳舊傷骨折；②合并代謝性骨病、免疫系統(tǒng)損傷；③骨折前伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④開(kāi)放性骨折并伴有血管神經(jīng)損傷。

1.3方法①術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況?；颊呔捎脙?nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。隨訪6個(gè)月，記錄患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸痛，運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)僵硬感（晨僵≤30 min），活動(dòng)后可轉(zhuǎn)好，但勞累后癥狀加重；活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)粗糙摩擦感，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形；X線檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下關(guān)節(jié)面僵化，關(guān)節(jié)邊緣有程度不等的骨刺形成；關(guān)節(jié)液檢查黏稠、清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜2 000個(gè)／mL。②基線資料。設(shè)計(jì)基線資料填寫表，記錄患者性別、年齡、骨折損傷方式（高能量、低能量）、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型［基于X片參照《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》［4］進(jìn)行Schatzker分型：Ⅰ型（單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折）、Ⅱ型（外側(cè)平臺(tái)劈裂合并壓縮骨折）、Ⅲ型（單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折）、Ⅳ型（內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折）、Ⅴ型（雙髁骨折）、Ⅵ型（伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折）］、骨質(zhì)量（骨質(zhì)疏松、正常）、半月板損傷（有、無(wú)）、側(cè)副附帶損傷（有、無(wú)）、術(shù)后鍛煉（不依從、依從）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況52例脛骨創(chuàng)傷性骨折患者中，有20例（38.46%）術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.2 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生不受性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、半月板損傷、側(cè)副附帶損傷的影響（P＞0.05），但可能受骨折損傷方式、骨折類型、骨質(zhì)量、術(shù)后鍛煉的影響（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的單因素分析［±s，n（%）］

表1 脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的單因素分析［±s，n（%）］

因素 發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（n＝20）未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（n＝32）t／χ2 P年齡（歲）48.63±2.18 48.58±2.14 0.081 0.936受傷至手術(shù)時(shí)間（d）4.25±1.63 4.29±1.58 0.088 0.930性別 男 11（55.00）19（59.38）0.097 0.756女 9（45.00）13（40.63）骨折損傷方式 高能量 13（65.00）8（25.00）8.179 0.004低能量 7（35.00）24（75.00）骨折類型 Ⅳ~Ⅵ型10（50.00）6（18.75）5.642 0.018Ⅰ~Ⅲ型10（50.00）26（81.25）骨質(zhì)量 骨質(zhì)疏松12（60.00）9（28.13）5.194 0.023正常 8（40.00）23（71.88）半月板損傷 有 5（25.00）6（18.75）0.288 0.591無(wú) 15（75.00）26（81.25）側(cè)副附帶損傷 有 4（20.00）5（15.63）0.165 0.685無(wú) 16（80.00）27（84.38）術(shù)后鍛煉 不依從 8（40.00）2（6.25）9.026 0.003依從 12（60.00）30（93.75）

2.3 多因素Logistic回歸分析以脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況為因變量，經(jīng)單因素分析顯示為可能的影響因素納為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高能量損傷、Ⅳ~Ⅵ型骨折、骨質(zhì)疏松、術(shù)后鍛煉不依從是脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的多因素分析

3 討論

脛骨創(chuàng)傷性骨折在臨床上較為常見(jiàn)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可損傷半月板、關(guān)節(jié)韌帶等。目前，脛骨創(chuàng)傷性骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，可恢復(fù)其關(guān)節(jié)軟骨的平整，糾正外翻畸形，進(jìn)而改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［6］。但若未恢復(fù)其解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較高。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙，需再次行手術(shù)治療［7］。因此，脛骨創(chuàng)傷性骨折術(shù)后早期評(píng)估創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況，并采取預(yù)防措施具有重要的價(jià)值。

本研究中，52例患者隨訪6個(gè)月后，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為38.46%，可見(jiàn)脛骨創(chuàng)傷性骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，需及早采取針對(duì)性預(yù)防措施；經(jīng)單因素分析與Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高能量損傷、Ⅳ~Ⅵ型骨折、骨質(zhì)疏松、術(shù)后鍛煉不依從均是脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響因素。分析原因在于：①高能量損傷的脛骨創(chuàng)傷性骨折多并發(fā)移位，且以粉碎性骨折為主，甚至出現(xiàn)血管損傷，易引發(fā)較多并發(fā)癥；關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位難度較大，若關(guān)節(jié)復(fù)位不平整，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。②Ⅳ~Ⅵ型骨折多為高能量損傷造成，骨折累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)，塌陷、移位明顯，內(nèi)固定治療時(shí)發(fā)生移位、不穩(wěn)定的可能性較高，膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性下降，術(shù)后可導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因而術(shù)后易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。③合并骨質(zhì)疏松的脛骨創(chuàng)傷性骨折患者骨質(zhì)會(huì)出現(xiàn)流失，關(guān)節(jié)面易發(fā)生塌陷，解剖面復(fù)位難度大［9］。此外，骨質(zhì)量流失會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)復(fù)位失敗。④術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)的重要方法，通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉可有效避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)面僵直，進(jìn)而改善其膝關(guān)節(jié)功能［10］。脛骨創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后2~3 d可盡早進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連，影響內(nèi)固定效果。

綜上所述，高能量損傷、Ⅳ~Ⅵ型骨折、骨質(zhì)疏松、術(shù)后鍛煉不依從可能導(dǎo)致脛骨創(chuàng)傷性骨折術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需采取針對(duì)性預(yù)防措施，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。