詹祥輝，宋彬，林輝，郭良華，郭國(guó)華，曾林淼，肖建宏

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 寧德 355000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，隨著病情發(fā)展，臨床上會(huì)反復(fù)發(fā)生急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD），進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，發(fā)病率高達(dá)10%［1］，故尋找一種行之有效的防治措施以降低發(fā)病率尤為重要?，F(xiàn)階段，臨床主要采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）輔助治療，能改善患者的缺氧癥狀，糾正CO2潴留［2］。目前，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療的效果得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的肯定，已被推薦為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的一線治療方法［3］。本研究觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合NIPPV治療AECOPD的效果及對(duì)肌力情況、肌痛的影響，為臨床診治及后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2017年8月至2019年8月我院收治的AECOPD患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為AECOPD癥狀入院；②年齡>18歲；③無(wú)合并其他可能引起血肌酸激酶（CK）、尿肌酸、肌力、肌電生理異常的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、多發(fā)性皮肌炎、心梗、腦梗后遺癥等；④住院期間未使用可能引起血CK、尿肌酸、肌力、肌電生理異常的藥物，如他汀類(lèi)藥物、抗病毒藥物、新斯的明等；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)住院；②住院期間未使用激素治療。將其隨機(jī)平均分為兩組。觀察組男64例，女56例，年齡42～74歲，平均（53.5±0.5）歲；對(duì)照組男62例，女58例，年齡44～75歲，平均（53.3±0.7）歲。兩組的一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法所有患者確診后均進(jìn)行化痰止咳等基礎(chǔ)治療，并根據(jù)患者情況予以糖皮質(zhì)激素口服或靜脈注射治療，均為甲潑尼龍或醋酸潑尼松。觀察組在此基礎(chǔ)上由主管護(hù)士向患者講解注意事項(xiàng)，佩帶鼻／面罩，采用NIPPV治療。每小時(shí)觀察1次，吸痰或協(xié)助排痰。根據(jù)檢查指標(biāo)及患者耐受情況調(diào)整吸氣壓力水平，吸呼比1∶2～1∶3，根據(jù)血?dú)夥治鲈O(shè)置吸氧濃度。

1.3 觀察指標(biāo)①血?dú)夥治龊椭委熡行剩罕容^兩組的pH達(dá)標(biāo) 率、PaO2達(dá) 標(biāo) 率、PaCO2達(dá) 標(biāo) 率、SpO2達(dá) 標(biāo) 率 和 治 療 有 效率。②肌力評(píng)分：患者治療前后均需同意醫(yī)師使用Lovett分級(jí)法進(jìn)行肌力評(píng)分，以判定肌力改變情況。③肌痛情況：患者治療前后由同一醫(yī)師詢問(wèn)病史及查體明確是否有肌痛、肌肉壓痛不適。④肌電圖：患者治療前采用9033G0701肌電圖儀行雙下肢肌電圖檢查，治療后復(fù)查雙下肢肌電圖，記錄治療前后肌電圖情況，應(yīng)用同芯圓針記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）。⑤血CK：治療前通過(guò)生化查血CK，治療后再次復(fù)查血CK，記錄治療前后血CK水平。⑥尿肌酸：患者入院后24 h內(nèi)完成第一次尿肌酸測(cè)定，治療后復(fù)查尿肌酸，記錄治療前后尿肌酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲇^察組的pH達(dá)標(biāo)率、PaO2達(dá)標(biāo)率、PaCO2達(dá)標(biāo)率、SpO2達(dá)標(biāo)率和治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較［n（%）］

2.2 肌力評(píng)分等級(jí)觀察組患者肌力評(píng)分3級(jí)7例、4級(jí)28例、5級(jí)85例；對(duì)照組患者肌力評(píng)分3級(jí)23例、4級(jí)27例、5級(jí)70例。觀察組肌力評(píng)分3級(jí)比例低于對(duì)照組，肌力評(píng)分5級(jí)比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 肌痛情況及肌電圖指標(biāo)治療后，兩組肌痛發(fā)生率升高，觀察組肌痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療前后股神經(jīng)MCV肌電圖指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的肌痛情況及肌電圖指標(biāo)比較（例，±s）

表2 兩組患者治療前后的肌痛情況及肌電圖指標(biāo)比較（例，±s）

組別 n肌痛 股神經(jīng)MCV肌電圖治療前治療后治療前 治療后潛伏期（ms）波幅（mV）潛伏期（ms）波幅（mV）觀察組120 16 41 5.84±0.36 12.08±6.95 4.54±0.31 8.18±3.45對(duì)照組120 14 81 5.75±0.59 12.20±9.36 4.40±0.79 7.20±5.16 χ2／t 0.152 26.674 1.426 0.113 1.807 1.730 P 0.696 0.000 0.155 0.910 0.072 0.085

2.4 血CK、尿肌酸兩組患者治療前后血CK、尿肌酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血CK、尿肌酸水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的血CK、尿肌酸水平比較（±s）

血CK（U／L） 尿肌酸（μmol／24h）治療前 治療后 治療前 治療后男女男女觀察組120 41.0±11.24 42.2±8.64 214.8±43.2 375.4±64.4 243.5±46.3 385.3±42.4對(duì)照組120 39.2±9.53 40.3±11.42 226.3±56.4 369.2±75.3 254.7±56.3 378.2±63.4 t 1.338 1.453 1.773 0.686 1.683 1.020 P 0.182 0.147 0.078 0.494 0.094 0.309組別n

3 討論

目前，臨床上對(duì)AECOPD患者的治療主要選擇抗生素、化痰藥物、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等方式，而其中糖皮質(zhì)激素起效較快且療效確切，得到醫(yī)護(hù)人員和患者的高度認(rèn)可。糖皮質(zhì)激素對(duì)中性粒細(xì)胞具有良好的抑制作用，并且還可抑制巨噬細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的趨化和活化，降低患者炎癥部位的通透性，控制微血管滲出。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還能促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，有效控制肥大細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的數(shù)量，有助于激活抗炎基因的表達(dá)，起到良好的抗炎作用［4］。但糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，在給患者帶來(lái)獲益的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)不小的風(fēng)險(xiǎn)。不同的給藥方式有不同的副作用，全身激素應(yīng)用（口服、靜脈）可引起腎上腺抑制、骨質(zhì)疏松、眼部疾?。ò變?nèi)障、青光眼）、皮膚變薄、瘀斑、二重感染等；有文獻(xiàn)［5］報(bào)道類(lèi)固醇肌病在激素使用患者中的發(fā)病率約為7%，其發(fā)病機(jī)制可能與激素增加肌纖維的谷氨酰胺合成酶活性有關(guān)，也有研究［6］認(rèn)為可能與糖皮質(zhì)激素影響肌細(xì)胞代謝和功能活動(dòng)的若干環(huán)節(jié)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組pH達(dá)標(biāo)率、PaO2達(dá)標(biāo)率、PaCO2達(dá)標(biāo)率、SpO2達(dá)標(biāo)率和治療有效率高于對(duì)照組；觀察組肌力評(píng)分3級(jí)比例低于對(duì)照組，肌力評(píng)分5級(jí)比例高于對(duì)照組；觀察組肌痛發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組患者治療前后的血CK、尿肌酸水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合NIPPV治療AECOPD可有效減少由糖皮質(zhì)激素引發(fā)的肌力下降及肌痛等副作用，降低激素誘發(fā)類(lèi)固醇肌病的風(fēng)險(xiǎn)。