李少勇，禹洋

（南陽(yáng)豫西協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，可損害消化系統(tǒng)，腫瘤轉(zhuǎn)移還會(huì)累及淋巴、肝臟、肺臟、骨骼等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，故早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌常用手段，常見(jiàn)術(shù)式包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)安全性更高，但也有部分患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，影響手術(shù)效果，不利于患者預(yù)后［1］。鑒于此，本研究分析結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年12月在我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的200例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，男107例，女93例；年齡30~70歲，平均（45.71±5.12）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］中結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；順利完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；病例資料完整；術(shù)前常規(guī)服用抗血小板和抗凝藥物，術(shù)前3~5 d停藥，術(shù)后3~5 d恢復(fù)用藥；入組前無(wú)其他治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患心、肝、腎等疾??；全身狀況不佳，手術(shù)耐受性差；腸梗阻或腫瘤造成穿孔引發(fā)的腹膜炎等；病理性肥胖、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 方法①遲發(fā)性出血診斷：手術(shù)結(jié)束時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血，但在術(shù)后12 h~5 d內(nèi)臨床表現(xiàn)出嘔血、黑便或便血等癥狀；經(jīng)胃鏡檢查明確有噴射樣出血、活動(dòng)性出血、血管裸露、血凝塊附著等出血情況。②遲發(fā)性出血發(fā)生情況：術(shù)后隨訪7 d，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況。③基線資料統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)入選患者基線資料，包括年齡（≥60歲，＜60歲）、性別（男、女）、操作者熟練程度（熟練、不熟練）、病灶形態(tài)（平坦型、隆起性）、病灶位置（低位直腸、高位直腸）、伴潰瘍或瘢痕（是、否）、病灶分化程度（低分化、中分化、高分化）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后延遲出血發(fā)生情況200例結(jié)直腸癌患者中，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.50%（15／200）。

2.2 單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生不受年齡、病灶形態(tài)、性別的影響（P＞0.05），但可能受病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度的影響（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析［n（%）］

2.3 多因素分析以結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況為因變量，以病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕情況、病灶低分化、操作者不熟練是結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素分析

3 討論

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，較多既往行開(kāi)腹手術(shù)治療的胃腸道腫瘤均可在內(nèi)鏡下予以切除。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在大部分消化道腫瘤及未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的胃癌、結(jié)直腸癌中較為適用，療效較好且局部復(fù)發(fā)率低［3］，但結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后仍有遲發(fā)性出血情況發(fā)生，需再次進(jìn)行急診止血處理，不僅會(huì)影響療效，嚴(yán)重者可能危及生命［4］。因此，分析影響患者術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，并采取一定干預(yù)措施臨床意義重大。

本研究中，200例結(jié)直腸癌患者中，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.50%（15／200）；經(jīng)單因素和Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化、操作者不熟練是術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①低位直腸病灶會(huì)增加術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮與直腸的解剖及生理功能相關(guān)。直腸血管具有豐富的血管叢，動(dòng)靜脈管徑較粗，特別是低位直腸癌病灶是直腸下動(dòng)脈及肛周動(dòng)脈雙重供血，易因術(shù)中損傷引發(fā)出血，若止血操作不到位，會(huì)提高術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率［5］。因此，術(shù)中要高度關(guān)注低位直腸病灶，防止損傷血管引發(fā)出血，止血操作應(yīng)確切，預(yù)防術(shù)后出血。②結(jié)直腸癌伴潰瘍及瘢痕，切除病變會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面炎性滲出，若不及時(shí)處理，創(chuàng)面會(huì)不斷擴(kuò)大，繼而增加術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者伴有潰瘍及瘢痕，需在術(shù)后給予相應(yīng)的抗炎抗感染藥物，抑制炎性創(chuàng)面擴(kuò)大。③結(jié)直腸癌病灶低分化也是導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血的高危因素，分化程度越低的病灶往往伴隨著明顯的局部組織血管增生，病灶組織自身代謝活躍性強(qiáng)，會(huì)增加術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。針對(duì)此種情況，要在術(shù)前通過(guò)病理活檢明確病灶分化程度，術(shù)后予以密切觀察，發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性出血征兆，及時(shí)止血治療。④手術(shù)操作者操作技能的熟練度越高，術(shù)中損傷血管及其他不必要失誤的發(fā)生率越低，會(huì)在一定程度上降低術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率［7］。因此，要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，減少術(shù)中血管損傷，降低術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率。

綜上所述，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化及操作者不熟練是直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的高危因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注上述危險(xiǎn)因素并進(jìn)行合理干預(yù)，以有效降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。