陳寵躍，黃曉慶，洪舒婷，李明凱，陳 達(dá)，鄭澤翔，陳永如

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 汕頭 515041)

1 病例資料

病例1：患者男性，77歲，因“腹痛、乏力伴發(fā)熱3 d”于2019年9月28日入院?；颊? d前出現(xiàn)腹痛、乏力，伴發(fā)熱、頭暈、嘔吐。1 d前癥狀加重，伴寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)意識不清、氣促。外院腹部CT提示肝占位，B超考慮肝膿腫可能性大，考慮病重轉(zhuǎn)入汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室。既往史：23年前因車禍行“左下肢截肢術(shù)”，高血壓、糖尿病史10年多，平時(shí)口服降壓、降糖藥物治療，血壓、血糖控制不佳。入院查體：體溫39.5℃，嗜睡，右側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，左側(cè)瞳孔不規(guī)則，觀察不清。全腹壓痛，上腹部明顯，無反跳痛，雙腎區(qū)和肝區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：白細(xì)胞26.43×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例94.31%，血小板120×109/L；降鈣素原132.27 ng/mL；C反應(yīng)蛋白225.00 mg/L。血液生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶89 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶49 U/L，白蛋白17.55 g/L，球蛋白19.97 g/L，總膽紅素66.39 μmol/L，直接膽紅素43.08 μmol/L，間接膽紅素 23.31 μmol/L，葡萄糖 19.31 mmol/L，肌酐332 μmol/L，糖化血紅蛋白7.88%。結(jié)合外院腹部CT及肝膽彩超結(jié)果，主要診斷考慮肝膿腫。請介入科醫(yī)師會診后行經(jīng)皮肝占位穿刺，引流出咖啡色膿液，留取引流液、血液、尿、痰等進(jìn)行培養(yǎng)，給予亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星聯(lián)和替硝唑抗感染治療。9月30日引流液培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌(不耐藥)。10月1日復(fù)查頭、胸、全腹CT，結(jié)果提示肝右前葉下段占位，膿腫(圖1)?？垢腥局委熀蠡颊哐装Y指標(biāo)有所下降，生命體征穩(wěn)定，但意識無法明顯改善，左眼腫脹明顯。10月10日行腰椎穿刺，腦脊液外觀渾濁，潘氏試驗(yàn)陽性，有核細(xì)胞68×106/L，多個(gè)核細(xì)胞占90%，單個(gè)核細(xì)胞占10%，葡萄糖5.7 mmol/L，氯136 mmol/L，蛋白質(zhì)2.29 g/L。10月18日進(jìn)行頭顱及眼眶磁共振檢查，結(jié)果提示大小腦半球多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)狀異常信號影，考慮感染性病變可能性大，伴部分膿腫形成。左側(cè)眼眶考慮感染性病變(累及眼球、球后視神經(jīng)等)，見圖2。修正診斷為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征，累及肝臟、血液、腦、泌尿系、眼等。明確診斷后給予美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療，并予機(jī)械通氣等高級生命支持。請眼科等相關(guān)科室會診協(xié)助診治，但因病情過重，治療后患者仍呈淺昏迷狀態(tài)，考慮預(yù)后較差，患者家屬要求自動(dòng)出院。

圖1 全腹CT

圖2 頭顱及眼眶磁共振成像

病例2：患者女性，52歲，因“發(fā)熱3 d，意識淡漠2 d”于2021年1月27日入院。患者3 d前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫40°C，2 d前開始出現(xiàn)意識淡漠，反應(yīng)遲鈍，于1月26日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT考慮肺部感染，予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染治療后仍反復(fù)高熱，遂轉(zhuǎn)診至汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科。CT提示雙肺少許炎癥。掃描野肝內(nèi)數(shù)個(gè)稍低密度結(jié)節(jié)和腫塊，邊緣稍模糊，較大者范圍約3.9 cm×4.7 cm，其中肝左葉上段病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀氣體影及氣液平面(圖3)。擬“肺炎”收入呼吸科。既往“高血壓、糖尿病”病史3年多，長期服用藥物治療，未監(jiān)測血壓、血糖。入院查體：嗜睡，查體欠配合，左眼球結(jié)膜出血，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。肝區(qū)叩痛陽性，全身水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞17.42×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例84.00%，嗜中性粒細(xì)胞絕對值14.63×109。C反應(yīng)蛋白252.00 mg/L，降鈣素原2.91 ng/mL。血液生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶20.00 U/L，總膽紅素14.68 μmol/L，直接膽紅素 5.38 μmol/L，間接膽紅素 9.30 μmol/L，肌酐68.00 μmol/L。入院后行肝膿腫穿刺，可引流出暗黃色膿液?？紤]患者感染重，意識不佳，不排除顱內(nèi)病變，請急診重癥監(jiān)護(hù)室會診后于1月28日轉(zhuǎn)科治療。轉(zhuǎn)科后給予美羅培南聯(lián)和阿米卡星抗感染治療。留取血、肝膿腫液培養(yǎng)，并送肝膿腫液、血液病原體進(jìn)行新一代基因測序技術(shù)檢測，結(jié)果提示肺炎克雷伯桿菌。肝膿液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌(不耐藥)。頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀高密度影，大小約14 mm×10 mm，周圍見低密度影環(huán)繞，占位效應(yīng)明顯，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)局部左偏；考慮腦出血，未排除合并其他。右額葉斑片狀低密度區(qū)。右額顳部顱板下弧形稍低、稍高混雜密度影，寬約10 mm(圖4A)。結(jié)合患者病史考慮腦膿腫伴右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血可能。期間患者反復(fù)出現(xiàn)癲癇，末梢血氧飽和度下降，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜抗癲癇后行保護(hù)性氣管插管。2月1日患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT可見右額顳頂部硬膜下積液范圍較前擴(kuò)大(圖4B)。請神經(jīng)外科醫(yī)師會診后行右側(cè)硬膜下膿腫鉆孔置管引流術(shù)，可引流出黃色膿液，并留標(biāo)本培養(yǎng)。硬膜下膿腫液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌。雖予靜脈聯(lián)合局部抗感染治療，但患者左眼感染逐漸加重，出現(xiàn)球結(jié)膜、角膜基質(zhì)充血及水腫，前房積膿，請眼科醫(yī)師會診后考慮為眼內(nèi)炎。2月3日患者家屬考慮預(yù)后差，要求自動(dòng)出院。出院診斷：肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征。

圖3 胸部CT

圖4 頭顱CT

2 討論

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是一種兼性厭氧革蘭陰性桿菌，是社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染常見的病原菌，在我國致病革蘭陰性菌中位于第2位[1]。根據(jù)KP的生物學(xué)特性，可分為經(jīng)典肺炎克雷伯桿菌和高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae， hvKP)。 hvKP目前尚無統(tǒng)一定義，最早于1986年由我國臺灣以個(gè)案報(bào)道[2]而得到關(guān)注。后來hvKP的相關(guān)報(bào)道逐漸增多，主要以東亞為主，其他地區(qū)報(bào)道相對較少，但也有增多的趨勢[3]。hvKP最常見的是引起肝膿腫，同時(shí)可隨血流引起遠(yuǎn)隔器官感染。KP所致化膿性肝膿腫，同時(shí)出現(xiàn)菌血癥或轉(zhuǎn)移性感染如肺膿腫、眼內(nèi)炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎等，稱為侵襲性肝膿腫綜合征[4]。

hvKP相關(guān)感染可發(fā)生在免疫健全的人群，但肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征更傾向于發(fā)生在有糖尿病基礎(chǔ)的患者。研究認(rèn)為糖尿病是肺炎克雷伯菌肝膿腫發(fā)生肝外感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。高血糖狀態(tài)能促進(jìn)定植在腸道系統(tǒng)的KP生長，同時(shí)糖尿病患者本身免疫力相對低下，這容易誘發(fā)內(nèi)源性肝膿腫，進(jìn)而造成肝外感染，可能與糖尿病患者血管內(nèi)膜異常有關(guān)，使得細(xì)菌容易突破血腦、血眼屏障等，隨血流造成多處感染[6-8]。臨床工作中對于合并有糖尿病患者，如主訴為腹痛、發(fā)熱，其他疾病無法解釋時(shí)，應(yīng)該警惕肝膿腫可能，及時(shí)行腹部CT或B超檢查可進(jìn)一步明確。如高度疑診為肝膿腫，條件允許時(shí)應(yīng)及時(shí)行穿刺引流，規(guī)范留置膿液進(jìn)行血液培養(yǎng)。如培養(yǎng)結(jié)果為KP，應(yīng)警惕肝外感染可能。另外積極控制血糖有利于防止細(xì)菌肝外傳播。

本文2例患者均有糖尿病基礎(chǔ)，除肝膿腫外均出現(xiàn)腦膿腫和眼內(nèi)炎，肝膿腫液和血液培養(yǎng)均提示KP，肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征診斷明確。由于病原體毒力強(qiáng)，具有較高的致殘和致死率，一旦診斷明確，盡快經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，如考慮存在腦膿腫，可選用能透過血腦屏障的藥物。本文2例患者確診后均選用了以能通過血腦屏障的美羅培南為基礎(chǔ)的抗感染方案，使用后白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)逐漸下降。除了全身性使用敏感抗生素，有條件者盡快行肝膿腫引流。經(jīng)皮肝穿刺引流由于創(chuàng)傷小，效果確切，在臨床上廣泛應(yīng)用，但有研究提示對于急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ評分≥15分的患者，肝切除術(shù)可能預(yù)后更好[9]。有腦膿腫者，早期或膿腫腔較小且無明顯占位效應(yīng)時(shí)，可單純給予靜脈抗感染治療。抗感染治療2周后，臨床癥狀及影像學(xué)無明顯改善者可考慮外科手術(shù)治療。但無論是鉆孔引流還是膿腫切除，均有可能造成繼發(fā)性顱內(nèi)廣泛感染。本文2例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膿腫，其中1例患者還合并腦出血，可能與KP對顱內(nèi)血管內(nèi)皮的直接侵襲有關(guān)。如患者訴有眼痛、視力下降時(shí)應(yīng)警惕有眼內(nèi)炎可能。因眼部癥狀往往不是主要臨床癥狀表現(xiàn)而被忽視，但可造成失明等嚴(yán)重后果。靜脈聯(lián)和局部抗生素使用是治療的基礎(chǔ)，但對于嚴(yán)重眼內(nèi)炎患者，往往需要眼科手術(shù)治療。玻璃體切割術(shù)是目前比較有效的手術(shù)方式，既可以清除眼內(nèi)病原菌以及炎性物質(zhì)，還可處理眼后段病變，復(fù)位視網(wǎng)膜，減少眼內(nèi)容摘除術(shù)及眼球摘除術(shù)，降低致殘率[10-11]。綜上所述，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫侵襲綜合征在臨床上往往容易被忽視，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，盡早啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)助治療，早期干預(yù)，有助于提高患者的生存率，降低殘疾率。