孫 敏，盧 姍，趙 夢(mèng)，崔亞楠，苗 玉，程思佳

（1 滄州市中心醫(yī)院磁共振成像科 河北 滄州 061000）

（2 滄州市中心醫(yī)院超聲一科 河北 滄州 061000）

（3 滄州市中心醫(yī)院病理科 河北 滄州 061000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）屬于一種特殊類型的異位妊娠，如果臨床沒有進(jìn)行及時(shí)的診治，將對(duì)患者的生命健康具有較高的危害性[1]。因此，臨床需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生。目前超聲檢查是CSP 的臨床首選檢查，由于人為因素的影響，同時(shí)儀器探頭在檢查時(shí)的加壓可能會(huì)造成孕囊的破裂，導(dǎo)致誤診和漏診的結(jié)果出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，MRI 在早期CSP 的檢查中與經(jīng)陰道超聲相比，其對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)及附屬器官的診斷敏感性和準(zhǔn)確性均具有更顯著的優(yōu)勢(shì)，為臨床CSP 的診治提供了可靠信息[2]?；诖?，本文選取2017 年5 月—2021 年1 月我院收治的50 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，探討MRI 在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值，以期將其推廣應(yīng)用在臨床中，現(xiàn)報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2021 年1 月我院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的50 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡22 ～39 歲，平均年齡（31.7±4.2）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1 ～2 次，平均（1.18±0.44）次。患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往5 年內(nèi)剖行宮產(chǎn)術(shù)育齡期女性，術(shù)式為子宮中下段橫行切口；②不伴有子宮、附件來源惡性腫瘤等嚴(yán)重生殖系統(tǒng)疾病者；③不伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，可配合完成MRI 檢查；④無心臟起搏器等絕對(duì)禁忌證，其他鐵磁性植入物，確認(rèn)材料性質(zhì)可行3.0T 磁共振檢查并簽字后可行檢查；⑤已有或?qū)⑿信枨怀暀z查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)式非子宮中下段橫行切口者，剖宮產(chǎn)術(shù)后5 年以上；②伴有子宮、附件來源惡性腫瘤等嚴(yán)重生殖系統(tǒng)疾病者；③伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能配合完成檢查者；④有心臟起搏器等絕對(duì)禁忌證者；⑤有支架、鋼板等其他鐵磁性植入物，材質(zhì)不允許行3.0T 磁共振檢查；⑥有幽閉恐懼癥者。

1.3 研究方法

對(duì)所選患者均進(jìn)行超聲檢查和MRI 檢查。

1.3.1 超聲檢查 取患者截石位經(jīng)陰道檢查，所用儀器為西門子公司Accuson Sequoia 512多普勒超聲儀，探頭頻率為6 MHz ～8.5 MHz，主要對(duì)孕囊形態(tài)、大小、回聲、胚芽及胎心搏動(dòng)情況、孕囊與瘢痕的位置進(jìn)行探查。

1.3.2 MRI 檢查 所用儀器為美國GE 公司生產(chǎn)的Discovery MR750W 3.0T 高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀。檢查前囑患者除了可飲用適量水維持膀胱處于充盈狀態(tài)之外，需進(jìn)行12 h 禁食?；颊呷⊙雠P位，囑患者采用胸式呼吸法，使用體部相控陣線圈，掃描恥骨聯(lián)合下緣部位到子宮底部的位置，常規(guī)平掃患者矢狀位T2WI 序列和軸位T1WI、T2WI 序列以及矢狀位DWI 掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TR 842 ms，TE 13 ms，F(xiàn)OV 330×274，翻轉(zhuǎn)角為140°，層厚5 mm；T2WI：TR 4 000 ms，TE 112 ms，F(xiàn)OV 320×120，翻轉(zhuǎn)角130°，層厚5 mm。判讀過程中主要需觀察：孕囊形態(tài)、大小、血流信號(hào)、瘢痕厚度以及孕囊與瘢痕的位置信號(hào)、孕囊與子宮肌層及周圍臟器情況。

1.3.3 圖像分析 由兩名三年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，如果兩位醫(yī)師分別判讀的結(jié)果不一致，則取經(jīng)共同討論后的結(jié)果為判讀結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P S S 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示并行t檢驗(yàn)。以率（%）表示計(jì)數(shù)資料并行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 主要圖像表現(xiàn)

妊娠囊的形態(tài)、大小、信號(hào)情況：21 例患者妊娠囊為單純?cè)心倚?，MRI 圖像表現(xiàn)為囊狀灶，孕囊包膜完整，囊壁和囊內(nèi)容物T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，其中囊壁信號(hào)較囊內(nèi)容物低。增強(qiáng)掃描中囊壁較囊內(nèi)容物則呈明顯強(qiáng)化[3]。4 例患者妊娠囊為混合包塊型，包膜不完整，MRI 圖像表現(xiàn)為不規(guī)則T1 及T2 混雜信號(hào)影，病灶與子宮肌層分界不清，妊娠物增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

子宮瘢痕的形態(tài)、厚度、位置情況：20 例患者M(jìn)RI圖像子宮峽部前壁見剖宮產(chǎn)瘢痕，孕囊與膀胱間子宮前壁明顯變薄，厚度3 ～9 mm 不等，可見呈“3”字形或呈“C”字形。增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

妊娠囊位置情況：14 例患者妊娠囊見于子宮峽部瘢痕上，向?qū)m頸管方向生長，妊娠囊與子宮瘢痕分界較清，相應(yīng)部位子宮前壁厚度較厚，厚度3 ～8 mm 不等。6 例患者妊娠囊可見于子宮峽部瘢痕深部，妊娠囊與瘢痕及鄰近子宮肌層的分界不清[4]。其中4 例患者妊娠囊體積較小，主要被嵌于瘢痕處肌層內(nèi)，同時(shí)子宮前壁明顯變薄。

2.2 MRI 與超聲的結(jié)果比較

MRI 與超聲診斷瘢痕妊娠結(jié)果無顯著性差異（χ2=0.052，P＞0.05），與手術(shù)病理比較，磁共振與超聲診斷瘢痕妊娠分別漏診0 例、2 例，MRI 的漏診率低。見表1。

表1 超聲、MRI 及病理診斷瘢痕妊娠結(jié)果對(duì)比 單位：例

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)近年來的日益成熟以及生育政策的放寬，二胎的比例以及選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例也逐漸增高，盡管剖宮產(chǎn)的安全性已逐漸得到完善，臨床尚還未能完全規(guī)避剖宮產(chǎn)的一部分問題，例如剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP），該癥狀還可能隨著孕周的增加而引起胎盤植入的發(fā)生，這些剖宮產(chǎn)術(shù)后可能引起的不良事件會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦的生命安全。作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，CSP 是異位妊娠中較為特殊的一類，如果沒有進(jìn)行及時(shí)的診斷和合理的治療，則可能引起子宮破裂、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)，MRI 在超聲較難診斷的混合包塊型CSP 中，可進(jìn)行多層面、多參數(shù)的成像并對(duì)軟組織、子宮內(nèi)膜腔、孕囊與子宮切口位置關(guān)系等具有較高的顯示度，通過矢狀位成像，使得妊娠囊侵入肌層的程度也能得到清晰的觀察，具有無輻射危害、無創(chuàng)的特點(diǎn)。

本文通過MRI 對(duì)子宮瘢痕妊娠的成像結(jié)果中顯示，21 例患者妊娠囊為單純?cè)心倚?，MRI 圖像表現(xiàn)為囊狀灶，孕囊包膜完整，囊壁和囊內(nèi)容物T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其中囊壁信號(hào)較囊內(nèi)容物低。增強(qiáng)掃描中囊壁較囊內(nèi)容物則呈明顯強(qiáng)化。4 例患者妊娠囊為混合包塊型，包膜不完整，MRI 圖像表現(xiàn)為不規(guī)則T1 及T2 混雜信號(hào)影，病灶與子宮肌層分界不清，妊娠物增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。孕囊的強(qiáng)化信號(hào)特點(diǎn)與文獻(xiàn)相似，TE、TR 時(shí)間均較短，序列采用具有近似各向同性空間分辨率三維擾相梯度回波容積式掃描，具有較高空間頻率信號(hào)，有助于減少子宮蠕動(dòng)造成的偽影，達(dá)到薄層、快速地對(duì)CPS 進(jìn)行增強(qiáng)掃描。MRI 與超聲診斷瘢痕妊娠結(jié)果無顯著性差異（P＞0.05），與手術(shù)病理比較，磁共振與超聲診斷瘢痕妊娠分別漏診0 例、2 例，MRI 的漏診率更低。由此可見核磁共振成像具有較高的臨床診斷價(jià)值。

因此，MRI 在疑似瘢痕妊娠的患者中是一項(xiàng)重要的檢查手段。對(duì)于可疑患者可行MRI 常規(guī)掃描+DWI 檢查，如果MRI 常規(guī)掃描+DWI 檢查顯示高度懷疑時(shí)，在患者需求中止妊娠或無明顯臨床癥狀的情況下，可再行增強(qiáng)掃描，有助于更準(zhǔn)確地判斷子宮瘢痕切口處的妊娠囊位置，確定妊娠囊和剖宮產(chǎn)瘢痕的相關(guān)情況，并且能清晰顯示出妊娠囊和膀胱殘余肌層厚度。通過MRI 直觀形象、大范圍視野的檢查，可準(zhǔn)確診斷孕囊有無出血以及子宮附件有無肌瘤。采用MRI 檢查還可觀察到超聲檢查無法觀察的包塊內(nèi)、子宮周圍的出血現(xiàn)象，通過增強(qiáng)掃描能夠顯示出病灶及其周圍環(huán)境的血液供應(yīng)及運(yùn)行情況。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠篩查中，MRI 診斷準(zhǔn)確度要高于超聲檢查，為臨床治療方案的制定提供了重要參考價(jià)值。

綜上所述，MRI 在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷上的應(yīng)用價(jià)值高，可提高診斷的準(zhǔn)確率，為及早明確患者的妊娠情況和早期確診提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。