路瑤 林玉紅

264001, 煙臺(tái)市口腔醫(yī)院牙體牙髓科

充分認(rèn)識(shí)根管系統(tǒng)是根管治療成功的前提，但由于遺傳發(fā)育等多方面因素，牙根管呈現(xiàn)多樣性的變化[1]。下頜第二恒磨牙因其牙根及根管系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜多變，且受患者開口度影響，視野較差，導(dǎo)致牙髓治療相對(duì)困難[2]，根管清理難度加大，失敗率增高。本文介紹下頜第二磨牙近中3根管1例，希望對(duì)臨床治療有所幫助。

1 病例資料

患者，女，32 歲。主訴：左下后牙疼痛1 周?，F(xiàn)病史： 1 月前發(fā)現(xiàn)左下后牙有洞，1周來遇冷刺激加重疼痛，并伴有自發(fā)痛，來診要求治療。既往史：否認(rèn)系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。檢查：37牙遠(yuǎn)中頸部可見一深齲洞，探針探入窩洞有疼痛，冷診疼痛，叩診(+)，無松動(dòng)。X線片檢查見37牙遠(yuǎn)中頸部低密度影近髓腔，根尖周膜無明顯異常。診斷：37牙慢性牙髓炎。治療計(jì)劃：37牙完善根管治療，后期行CAD/CAM高嵌體或全冠修復(fù)。

處理：患者簽署知情同意書，阿替卡因局部麻醉，37牙去凈腐質(zhì)，開髓，揭髓頂，遠(yuǎn)中制作假壁，10#K銼探查根管，探及近中兩根管，遠(yuǎn)中一根管。根管測長儀(VDW，德國)測量根長，近頰根17 mm，近舌根17 mm，遠(yuǎn)中根18 mm。敞開根管口，手用K銼預(yù)備近中兩根管至25#，遠(yuǎn)中根管至30#。機(jī)用鎳鈦WaveOne?(Dentsply，美國)冠向下法預(yù)備， 1%次氯酸鈉溶液沖洗根管，近中兩根管至紅色WaveOne?，遠(yuǎn)中根管至黑色Waveone?。顯微鏡下探查，見近頰及近舌根管間峽區(qū)，10#K銼探查，于偏近頰根管處探及一近中中根管，測長16.5 mm。冠向下法預(yù)備近中中根管至紅色Waveone?，超聲活化1%次氯酸鈉溶液蕩洗根管，干燥，激光根管內(nèi)消毒，大錐度牙膠尖、AH plus糊劑熱牙膠垂直加壓根充根管。Z350光固化樹脂(3M，美國)充填(圖 1～4)。

圖 1 術(shù)前X線片 圖 2 根管預(yù)備后顯微鏡下根管口 圖 3 根充后顯微鏡下根管口 圖 4 根充后X線片

2 討 論

本病例術(shù)前X線片顯示患牙呈現(xiàn)近遠(yuǎn)中2 個(gè)根，有研究顯示，下頜第二恒磨牙牙根最常見的形態(tài)是近、遠(yuǎn)中分成2個(gè)根[3]。雙根型下頜第二磨牙髓室底近中側(cè)根管口數(shù)目一般為1～2 個(gè)，遠(yuǎn)中側(cè)絕大多數(shù)含1 個(gè)根管口, 近中根雙根管口的發(fā)生率顯著高于遠(yuǎn)中根[4]。近中3 根管情況較少見，但是最近的研究表明在近中根及遠(yuǎn)中根中發(fā)現(xiàn)近中中根管及遠(yuǎn)中中根管的幾率變大了[5]。

關(guān)于下頜磨牙近中中根管的發(fā)生率是一個(gè)有爭議的話題?，F(xiàn)有研究中，并沒有清晰的區(qū)分，近頰和近舌根管之間存在的是峽區(qū)還是真正的近中中根管。有研究中顯示，下頜磨牙的近中中根管或峽區(qū)的發(fā)生率是很高的，對(duì)這些區(qū)域的探查和生物學(xué)清理是手術(shù)及非手術(shù)治療中關(guān)鍵的步驟[6]。在Azim等[7]的研究中， 46.2%的磨牙存在近中中根管,第二磨牙比第一磨牙更容易定位近中中根管。年輕患者更容易尋找近中中根管。在Nostrat等[8]的研究中，小于40 歲患者其近中中根管發(fā)生率增高。本病例中女性患者為32 歲，這提示我們遇到年輕患者時(shí)可以常規(guī)探查近中是否存在近中中根管，因?yàn)闊o論近中中根管是不是獨(dú)立的根管，對(duì)于根管治療，它都是一個(gè)需要清創(chuàng)和消毒的空間，否則將導(dǎo)致持續(xù)根管感染[9]。

Vertuccit等[10]指出根管口的相互作用很重要，如果它們之間的距離小于3 mm， 2 個(gè)根管下端通常是融合的；根管口之間的距離越近，融合的發(fā)生率越高。本病例中近中中根管口與近頰根管口間距小于3 mm，屬于Vertucci 分類法中的附加型(3-2)即3 個(gè)根管口匯成兩個(gè)根尖孔[11]。研究發(fā)現(xiàn)近中中根管與近頰根管或近舌根管融合的情況居多，因此準(zhǔn)確評(píng)估下頜第二磨牙根管系統(tǒng)是有難度的，本病例提示我們開髓時(shí)不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)開髓洞型，應(yīng)根據(jù)具體根管形態(tài)決定，開髓后需仔細(xì)探查根管，合理利用CBCT等影像手段以及顯微鏡盡量減少根管或副根管的遺漏[12]。此外，超聲、溝槽引導(dǎo)、多角度投照法等輔助方法，也可以幫助臨床醫(yī)生探查近中中根管[11]。

近中中根管比較細(xì)小，在根管預(yù)備時(shí)應(yīng)預(yù)防帶狀側(cè)穿，同時(shí)因?yàn)閸{區(qū)的存在，在機(jī)械預(yù)備的同時(shí)也需加強(qiáng)化學(xué)預(yù)備[11]。