顧玉婷， 仇珍珍

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要表現(xiàn)為打軟腿、錯(cuò)動(dòng)感等，使運(yùn)動(dòng)能力低下[1]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)為ACL損傷的主要治療手段，在手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行骨髓道構(gòu)建、鋼板植入等，極易損傷患者的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊以及血管等，從而造成術(shù)后患肢腫脹、疼痛等癥狀，這些癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者早期康復(fù)進(jìn)程、手術(shù)效果等產(chǎn)生一定影響[2-3]。冰敷是減輕腫脹、緩解疼痛的常用方式之一[4]。為探究更好的冰敷方式，本研究將兩種冰敷方式應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中，比較兩種方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月南通市第三人民醫(yī)院收治的行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者108例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各54例，兩組患者均由同一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，具備正常理解能力、交流能力；接受冰敷治療；無(wú)雷諾現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病以及心臟血管疾病等；局部無(wú)知覺(jué)；對(duì)冷極為敏感；伴有半月板損傷。其中對(duì)照組男30例，女24例；年齡20～65歲，平均為(45.62±5.87)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2，平均為(23.54±3.15)kg/m2；左膝20例，右膝34例。觀察組男32例，女22例；年齡21～65歲，平均為(45.33±5.19)歲；BMI為18～30 kg/m2，平均為(24.03±3.11)kg/m2；左膝23例，右膝31例。兩組患者性別、年齡等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均給予以下干預(yù)措施：①醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解疾病知識(shí)，介紹冰敷具體方式、療程等，提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。②冰袋制作：經(jīng)消毒回收后的輸液袋(長(zhǎng)34 cm×寬23 cm)，在輸液袋內(nèi)注入75%酒精，按照1∶3或者1∶4比例兌水至1 500～2 000 ml，置于冰箱中冷凍，凍成沙狀冰樣以備用。③在術(shù)后定時(shí)測(cè)量患者血壓、脈搏以及呼吸頻率等，在各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定后停止；重點(diǎn)測(cè)量患者的患肢周圍溫度，每隔60 min進(jìn)行1次測(cè)量，并做好測(cè)量記錄，在患者體溫過(guò)高時(shí)及時(shí)告知主治醫(yī)生，以免出現(xiàn)創(chuàng)口感染。④在術(shù)后結(jié)合患者實(shí)際情況制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)計(jì)劃表，表內(nèi)包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練方式等，向其介紹功能訓(xùn)練的重要性，鼓勵(lì)其克服困難，并結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃表。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施間斷冰敷，即在患者術(shù)后對(duì)患肢創(chuàng)口處進(jìn)行間斷冰敷，3次/d，0.5 h/次。具體步驟為：①在術(shù)后使用大塊棉墊對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎，然后使用單層彈力繃帶對(duì)患者患肢膝部上下20 cm處進(jìn)行包裹，根據(jù)患者膝部選擇適合的棉墊包裹冰袋，將其置于患者膝關(guān)節(jié)兩側(cè)與前面，再利用保鮮膜包裹固定，使其起到壓迫和冰敷的作用。②在冰敷過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患肢皮膚的溫度、感覺(jué)以及顏色等，在與患者交流時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，并觀察冰袋是否存在滲漏情況、創(chuàng)口是否存在出血情況；若患者創(chuàng)口外層棉墊出現(xiàn)滲血，及時(shí)更換敷料。③在患者患肢出現(xiàn)刺痛、腫脹等情況時(shí)，及時(shí)檢查敷料、皮膚情況，并適當(dāng)調(diào)節(jié)彈力繃帶松緊度，以免出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或局部?jī)鰝炔涣记闆r。

1.2.2 觀察組 實(shí)施持續(xù)冰敷，即在術(shù)后除康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間之外，給予患者患肢創(chuàng)口處72 h不間斷冰敷。具體步驟與對(duì)照組一致。每隔3～4 h更換一次冰袋，若冰袋融化立即更換，以免出現(xiàn)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患肢腫脹值 測(cè)量患者術(shù)前與術(shù)后24 h、48 h、72 h的患肢周徑，包括患肢髕骨中點(diǎn)、髕骨上級(jí)上2 cm處與腓腸肌最粗處，詳細(xì)記錄測(cè)量結(jié)果。測(cè)量3次取其均值，腫脹值=術(shù)后測(cè)量值-術(shù)前測(cè)量值，輕度腫脹：膝關(guān)節(jié)周徑>健側(cè)0～2 cm；中度腫脹：膝關(guān)節(jié)周徑>健側(cè)2～4 cm；重度腫脹：膝關(guān)節(jié)周徑>健側(cè)4 cm及以上[5]。

1.3.2 疼痛程度 選擇0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)對(duì)患者術(shù)后72 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 測(cè)量患者術(shù)后1 w、6 w的患膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。

1.3.4 舒適度 根據(jù)術(shù)后72 h患者對(duì)冷療舒適度的反應(yīng)，共分為5個(gè)等級(jí)，即非常舒適、較舒適、舒適、不適與非常難受(計(jì)分為5分、4分、3分、2分、1分)。舒適度=(非常舒適+較舒適+舒適)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

干預(yù)后，觀察組患者無(wú)痛比例為27.78%，顯著高于對(duì)照組的11.11%(P<0.05)；重度疼痛比例為16.67%，顯著低于對(duì)照組的33.33%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較[例(%)]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組患者術(shù)后1 w、6 w的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(92.15±5.03)°、(130.54±5.81)°，顯著大于對(duì)照組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組患者舒適度比較

術(shù)后72 h，觀察組有 88.89%的患者感到舒適，顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者舒適度比較[例(%)]

2.4 兩組患者患肢腫脹情況比較

觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h患肢腫脹值均顯著低于對(duì)照組的患肢腫脹值(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者患肢腫脹情況比較

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)因具有創(chuàng)傷較小、康復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)而逐漸被廣泛應(yīng)用于ACL損傷治療中，但因在術(shù)中無(wú)可避免地要對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨等作出相應(yīng)處理，從而導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、積血等，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練依從性、積極性產(chǎn)生負(fù)面影響[6-8]。對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行局部冰敷，能夠有效降低膝部皮膚、皮下組織以及肌肉組織的溫度，有利于手術(shù)創(chuàng)口的消腫與止痛；同時(shí)通過(guò)刺激皮膚冷感受器，減少外周血流量，從而改變患者膝部血管的通透性[9-10]。但在持續(xù)冰敷、間斷冰敷兩種方式的選擇上，不同醫(yī)院、不同主治醫(yī)生的選擇不同。

在本研究中，觀察組干預(yù)后患者患肢腫脹情況輕于對(duì)照組(P<0.05)，表明持續(xù)冰敷能夠緩解關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者的患肢腫脹情況，原因?yàn)槌掷m(xù)冰敷可以有效延長(zhǎng)血管痙攣時(shí)間，降低局部出血量及炎性滲出，從而有效緩解患肢局部腫脹[11]。在本研究中，觀察組干預(yù)后疼痛程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，顯示持續(xù)冰敷能夠緩解關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者的疼痛程度，原因?yàn)槌掷m(xù)冰敷能夠更為有效地降低患者膝關(guān)節(jié)溫度，并減少因局部血量所致的水腫、局部炎癥反應(yīng)等發(fā)生；同時(shí)還能夠降低機(jī)體組織代謝中氧消耗，減輕局部組織腫脹，從而減輕疼痛[12]。在本研究中，觀察組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明持續(xù)冰敷能夠擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，原因?yàn)樵诟深A(yù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員還會(huì)對(duì)患者膝部皮膚進(jìn)行密切觀察，有效避免不良事件的發(fā)生[13]。持續(xù)冰敷較間斷冰敷在改善患肢腫脹情況、緩解疼痛等方面效果更為顯著，使患者能夠積極地進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，進(jìn)而有效提高患者患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。在本研究中，干預(yù)后觀察組患者舒適度高于對(duì)照組(P<0.05)，表示持續(xù)冰敷能夠提高關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者的舒適度，原因?yàn)殚g斷冰敷在短時(shí)間內(nèi)能夠使小血管痙攣，減少局部出血，但局部冰敷不能有效抑制炎性因子通路，炎性因子的滲出不受影響，極有可能造成患者感染的發(fā)生；在冰敷間隔期間，機(jī)體組織開(kāi)始從低溫恢復(fù)至常溫，使收縮的小血管重新舒張，引起再灌注損傷，進(jìn)一步誘發(fā)疼痛。而持續(xù)冰敷能夠提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的陽(yáng)性表達(dá)率，促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)而有效提高其舒適度[15]。

綜上所述，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者采用72 h持續(xù)冰敷方式進(jìn)行創(chuàng)口處冰敷，可有效緩解患肢腫脹情況，減輕疼痛程度，顯著提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度。