彭 聰，石秉知，徐 瑤，吳海燕

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科(成都 610500)

2016年我國全面開放二胎生育政策[1]，我國生育結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列變化[2-3]。生育政策的改變影響的主體主要為有意愿再次生育的經(jīng)產(chǎn)婦。我國學者[2]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，二胎生育政策全面開放后，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量呈明顯增加趨勢。部分女性即使超出合適的孕齡也仍然積極備孕[4]，再次生育的女性明顯增多。隨之而來的既是生育的熱潮，也迎來了高危妊娠的高峰。經(jīng)產(chǎn)婦的高齡、瘢痕子宮及其他高危因素等均使母兒面臨更大的風險。隨著社會經(jīng)濟的進步及醫(yī)療水平的提高，產(chǎn)檢雖可及早發(fā)現(xiàn)及干預一些妊娠期高危因素，但仍存在許多不能控制的高危因素使得妊娠不良結(jié)局的風險增加[5]。本研究旨在比較二胎政策開放后經(jīng)產(chǎn)婦這一特殊人群生育情況的變化，從而準確評估經(jīng)產(chǎn)婦的高危因素，并規(guī)范管理、及時干預，預防疾病的發(fā)生，降低母兒不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2019年12月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院分娩的經(jīng)產(chǎn)婦4 494例為研究對象。納入標準：1)在本院住院分娩且孕周≥28周；2)經(jīng)產(chǎn)婦。排除標準：1)孕周<28周；2)因各種原因引產(chǎn)或流產(chǎn)者；3)首次分娩的初產(chǎn)婦。將2015年1月至2016年12月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦分為二胎政策開放前組即對照組(n=1 599)，將2017年1月至2019年12月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦分為二胎政策開放后組即觀察組(n=2 895)。

1.2 研究方法

本研究系回顧性研究，通過本院的醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)分別收集兩組經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、孕周、住院天數(shù)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩方式、既往分娩方式、妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期血小板減少)及妊娠結(jié)局(產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入/粘連、先兆/子宮破裂、新生兒體重)等資料。各項指標診斷及判定標準參考第9版《婦產(chǎn)科學》[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較

兩組經(jīng)產(chǎn)婦孕周及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組分娩住院天數(shù)較對照組更短(P<0.05)。年齡<35歲經(jīng)產(chǎn)婦中，對照組占比明顯低于觀察組(P<0.05)；年齡≥40歲經(jīng)產(chǎn)婦中，對照組占比明顯高于觀察組(P<0.05)。兩組經(jīng)產(chǎn)婦在生育政策改變前后，其主要分娩方式為經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。兩組經(jīng)產(chǎn)婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥比較

觀察組合并瘢痕子宮比率較對照組明顯增多(P<0.05)；兩組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和妊娠期高血壓疾病發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少及妊娠期甲狀腺疾病發(fā)病率明顯多于對照組(P<0.05)；觀察組前置胎盤發(fā)生率較對照組明顯增多(P<0.05)(表2)。

表2 兩組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥比較[n(%)]

2.3 兩組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯多于對照組(P<0.05)；先兆/子宮破裂、胎盤植入/粘連的發(fā)生率較對照組明顯增多(P<0.05)。兩組經(jīng)產(chǎn)婦胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、胎盤早剝的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組經(jīng)產(chǎn)婦分娩的巨大兒(新生兒體重≥4 000 g)或低體重兒(新生兒體重<2 500 g)占比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

2013年全國生育意愿調(diào)查顯示，有86%女性群體有二孩及以上的生育意愿[7]。自2016年1月我國二胎政策全面開放后，生育結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大改變[3]。二胎政策的實施，主要影響有意愿再次生育的女性。我國統(tǒng)計局調(diào)研數(shù)據(jù)[8]顯示，2016年人口出生率為12.95%，較2015年的12.07%有所提高，而2019年人口出生率為10.48%[9]。雖然總出生率在降低，但2016年二孩出生率為40.2%，2017年二孩出生率上升為51.2%。由此可見經(jīng)產(chǎn)婦的生育情況已發(fā)生改變。

本研究顯示，二胎政策開放前后，經(jīng)產(chǎn)婦再次分娩時的孕周及BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但在二胎政策開放后，經(jīng)產(chǎn)婦的住院天數(shù)明顯縮短(P<0.05)。由于近年來我國醫(yī)療水平的提升，孕產(chǎn)婦孕期及圍產(chǎn)期的管理逐漸規(guī)范化；產(chǎn)科醫(yī)生對妊娠期疾病也有新的認識。很多疾病在早孕建卡時或孕期保健期間均得到有效干預，從而減少了分娩住院時間和住院費用。本研究顯示，二胎政策全面開放后，≥40歲的經(jīng)產(chǎn)婦明顯增多(P<0.05)。盡管本研究對象系經(jīng)產(chǎn)婦，但隨著目前女性生育觀念的轉(zhuǎn)變，導致女性生育年齡推遲，不僅經(jīng)產(chǎn)婦生育年齡增加，初產(chǎn)婦生育年齡也增加[8,10]。唐海英[11]對二胎政策開放后的3 104名孕婦進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，1 420例孕婦年齡≥35歲，占比45.7%。以上結(jié)果表明，生育政策的改變使高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多。眾所周知，高齡是妊娠不良結(jié)局的危險因素之一。高齡女性存在自然受孕困難的情況，因此采用人工輔助生殖技術(shù)受孕的女性增多。既往二胎政策未開放前，因意外妊娠而進行多次人工流產(chǎn)的高齡女性，再次有生育要求時，發(fā)生自然流產(chǎn)、胎盤植入/粘連的風險也明顯增加；且高齡孕婦胎兒畸形及染色體異常等發(fā)生風險均增高[12-13]。劉曉莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓及糖尿病等疾病的風險明顯高于適齡女性。高齡產(chǎn)婦分娩過程中也易發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等情況，均提高了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[15]。自生育政策改變以來，部分經(jīng)產(chǎn)婦再次生育的年齡已遠超適齡，但部分女性仍選擇再次妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生面臨著更大的風險和挑戰(zhàn)。

本研究顯示，觀察組妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少、妊娠期甲狀腺疾病患者明顯多于對照組(P<0.05)。經(jīng)產(chǎn)婦隨年齡的增長，胰島β細胞功能降低、敏感性下降，患妊娠期糖尿病的風險增加[16-17]。有妊娠期并發(fā)癥史的產(chǎn)婦，再次妊娠仍有可能合并相同疾病。二胎政策不僅帶來了生育熱潮，也帶來了高危妊娠的高峰。高危妊娠的增長，使孕期不良事件發(fā)生率增加[15]。因此，產(chǎn)科醫(yī)生更應該重視孕期的保健管理，盡早識別高危因素，嚴格管理控制病情，降低母兒不良事件發(fā)生率。

本研究顯示，二胎政策開放前后，經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。合并瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦由46.8%增長至51.8%(P<0.05)。近年來，由于我國剖宮產(chǎn)率居高不下，既往經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的女性，再次分娩時仍然選擇剖宮產(chǎn)分娩，從而形成一種惡性循環(huán)。研究[18]發(fā)現(xiàn)，在嚴格把握瘢痕子宮婦女陰道試產(chǎn)指征，并加強產(chǎn)程監(jiān)測情況下，陰道分娩成功率可達70.83%～88.89%。陳秋月等[19]觀察了193例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在進行陰道試產(chǎn)過程中，僅1例發(fā)生了子宮破裂，其發(fā)病率為0.52%。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)可降低產(chǎn)褥感染率，縮短住院時間，不增加新生兒窒息率，母嬰結(jié)局良好[18]。盡管瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)的指征，但在臨床上，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂風險較高，且在醫(yī)患關(guān)系緊張的當下，醫(yī)生在一定程度會放寬剖宮產(chǎn)指征，以上因素均導致瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩推廣困難，使剖宮產(chǎn)率居高不下。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)后出血、先兆/子宮破裂、胎盤植入/粘連的發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。導致這一結(jié)果的原因可能是：1)經(jīng)產(chǎn)婦在政策開放前，因意外妊娠多次行人工流產(chǎn)術(shù)導致子宮內(nèi)膜受損，絨毛侵入肌層，致使胎盤粘連或植入，從而引起胎盤因素的產(chǎn)后出血。2)既往生育政策改變前，部分女性并無再次生育計劃，且無痛分娩并未全面開展，女性因懼怕分娩疼痛選擇無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后形成的子宮瘢痕不利于胎盤發(fā)育，增加了胎盤相關(guān)疾病和宮縮乏力發(fā)生的風險[20]，且再次妊娠時合并瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生先兆/子宮破裂較前明顯增多。3)生育政策改變后，部分高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠，高齡更易合并妊娠期代謝紊亂性疾病，如妊娠期糖尿病患者血糖控制欠佳，易合并巨大兒或羊水過多，導致產(chǎn)后出血；隨年齡的增長軟產(chǎn)道彈性變差，易發(fā)生產(chǎn)道裂傷，增加出血機會和風險[21-22]。4)既往生育次數(shù)越多，產(chǎn)婦子宮肌壁纖維伸展性越差，越容易發(fā)生產(chǎn)后出血[23]。5)經(jīng)產(chǎn)婦妊娠間隔時間長，分娩時精神過度緊張，體力消耗大等均會影響子宮收縮，導致產(chǎn)后出血。

二胎政策全面開放后，經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠時由于年齡等身心狀態(tài)的改變，更需要產(chǎn)科醫(yī)生加強對其在孕期保健及圍產(chǎn)期的管理。孕期保健時盡早發(fā)現(xiàn)高危因素，嚴格管控，加強孕期保健的宣教；圍產(chǎn)期時仔細評估母兒情況，選擇合適的分娩方式，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦可在仔細評估后，在嚴格監(jiān)測產(chǎn)程情況下行陰道分娩，切忌“一刀切”；既往型陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦，也應充分宣教，避免“一次陰道分娩就次次陰道分娩”的思維誤區(qū)[22]，切忌因其經(jīng)產(chǎn)婦的身份就松懈產(chǎn)程的監(jiān)管。

綜上所述，二胎政策開放后高齡經(jīng)產(chǎn)婦較前明顯增多，且合并瘢痕子宮、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的比例也較前明顯增多；產(chǎn)后出血、(先兆)子宮破裂、胎盤植入/粘連等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也明顯升高。二胎政策的全面開放影響著經(jīng)產(chǎn)婦的生育情況。產(chǎn)科醫(yī)生應加強孕婦宣教、孕期保健及產(chǎn)前篩查，充分評估分娩方式，從而改善妊娠結(jié)局。