焦偉娜 王鶴云 齊鴻飛

慢性腎臟病（CKD）是由諸多因素引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)改變，其特點是病程長、預(yù)后差，約2%患者因病情惡化而衍變?yōu)榻K末階段慢性腎衰竭，嚴重威脅患者健康[1]。CKD全球發(fā)病率為10%~15%，而我國CKD高發(fā)，面臨巨大的防控壓力[2]。通過有效干預(yù)減緩CKD患者進入終末階段進程是臨床相關(guān)醫(yī)護人員探索的重要方向[3]，而延續(xù)護理已被證實能夠幫助減緩CKD進程，但該護理服務(wù)模式以護理為主導(dǎo)，患者常游離于護理決策之外，難以真正理解并依從，導(dǎo)致出院后仍存在營養(yǎng)、行為方面的問題，其延續(xù)服務(wù)效果仍不理想[4-6]。行動研究法提倡的是實事求是地分析存在的問題，理論聯(lián)系實踐，特點是患者可以參與其中[7]。有研究將其應(yīng)用于腦卒中康復(fù)、抑郁癥等慢性疾病出院后的延續(xù)護理中，且取得不錯的應(yīng)用效果[8]，但關(guān)于以CKD患者行動構(gòu)建的延續(xù)護理研究相對少見。本研究應(yīng)用行動研究法構(gòu)建患者延續(xù)性護理模式，并將其應(yīng)用于CKD出院患者，考察該護理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2020年6月醫(yī)院收治的CKD患者74例為研究對象。納入條件：依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）確診為CKD[9]；無精神病史；未患嚴重器官疾?。晃催M行過透析、腎移植手術(shù)者；意識清晰，能夠配合研究患者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情并簽署知情同意書后方能入組。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者為觀察組38例和對照組36例。觀察組平均年齡47.45±10.46歲；大專及以上9例，高中及以下29例；已婚26例，單身12例；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病11例，多囊腎性腎病7例，其他4例。對照組平均年齡48.05±11.22歲；大專及以上10例，高中及以下26例；已婚23例，單身13例；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病12例，多囊腎性腎病6例，其他3例。兩組基本資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)健康教育的方式，由責任護士在患者離院前實施，內(nèi)容涉及CKD知識宣教、飲食禁忌、用藥指導(dǎo)、生活干預(yù)、心理支持等，離院后定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用延續(xù)性護理模式，將行動研究法融入延續(xù)護理中，包括問題、計劃、實施、觀察及總結(jié)5個階段[10]。新模式實施前，腎內(nèi)科組建了包括護士長、主治醫(yī)師和護士的研究團隊，共同討論并確定實施方案；對相關(guān)參與人員進行嚴格的方案培訓。具體實施如下：

1.2.2.1 問題階段 收集患者的姓名、性別、年齡、文化水平、住址、聯(lián)系電話、家庭支持情況等基本資料，通過檢索相關(guān)文獻，分析導(dǎo)致其離院后生存質(zhì)量低的因素，并采取訪談、開設(shè)講座、舉行病友交流會等形式對其生活和情緒狀態(tài)開展調(diào)查?？偨Y(jié)分析，確認影響CKD患者生存質(zhì)量的主要問題是：患者對CKD認識不足；服藥依從性有待提高；疾病導(dǎo)致的不適；營養(yǎng)缺乏，生活方式改變；缺少陪伴，易出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒。

1.2.2.2 計劃階段 轉(zhuǎn)變延續(xù)護理模式，以患者為中心，將行動研究法應(yīng)用于CKD患者生存質(zhì)量的提高，具體方案：

（1）離院后電話隨訪：在第1個月中，每周至少進行1次電話隨訪，以確定并評估患者是否按要求用藥，飲食及活動方面是否符合要求，視情況進行健康教育，告知患者或其家屬本科室全天候咨詢電話，便于其隨時咨詢；之后可根據(jù)患者的情況調(diào)整每月電話隨訪次數(shù)。

（2）家庭隨訪：離院后于第2和第4周各進行1次隨訪，之后分別于離院后每間隔3個月、6個月再次進行隨訪，遇有特殊情況可根據(jù)患者意愿調(diào)整隨訪頻率。這樣做是為了真實了解患者家庭環(huán)境及家屬的態(tài)度；當面為患者答疑解惑，提高其對CKD認知及治療依從性；對患者及家屬加強溝通，使其意識到親人的陪伴和支持有助于患者預(yù)后，引導(dǎo)其參與到CKD延續(xù)護理中來；共同商討家訪時機及頻次等，根據(jù)不同患者的情況設(shè)計針對性方案。主治醫(yī)師定期進行門診跟蹤隨訪。

（3）舉行講座或患者交流會：定期開展CKD相關(guān)知識培訓或患者交流會議，以解答患者的疑惑，搭建相關(guān)交流平臺，并鼓勵患者及其家人積極參與，擬定護理計劃時進行換位思考，簡化流程，盡可能滿足患者合理需求。

（4）交流群：借助QQ、微信等聊天工具，搭建醫(yī)患信息交流群，由專人維護，及時傳達CKD最新防治知識，并鼓勵病友互相介紹好的護理治療方法，互相幫助和監(jiān)督，減少CKD并發(fā)癥的發(fā)生；及時收集整理護理過程中的問題，并在群內(nèi)進行指導(dǎo)，可通過拍攝短視頻的方式共享到群里播放，患者易于理解和接受。

（5）信息共享：與社區(qū)醫(yī)院做好聯(lián)系，以便患者離院后，需要時可隨時獲得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的幫助。

（6）飲食指導(dǎo)：對患者強化膳食相關(guān)知識的培訓，使其意識到合理膳食的重要性；囑其多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物；可適當使用藥膳進行調(diào)理，如在燉湯或煲粥時加入適量的具有補充氣血、補氣健脾的藥材；對于具有不良飲食習慣的患者，應(yīng)在方案中做好備注，進行重點溝通和宣教，盡可能糾正其不良習慣；對于食欲減退患者，可通過變換食物種類、烹飪方法等手段提高其食欲。

（7）心理疏導(dǎo)：護理人員主動關(guān)心患者，獲悉其消極、悲觀情緒產(chǎn)生的原因，想辦法緩解其負面狀態(tài)，如介紹一些積極的干預(yù)方法，多傾聽其想法，幫助其建立疾病治療信心。

1.2.2.3 實施階段 反復(fù)進行宣教，確保實施前患者或家屬接受方案內(nèi)容；按照方案要求安排規(guī)律隨訪，組織患者及其家屬參加講座或交流會，通過拍攝短視頻、多媒體、情景模擬等多種形式介紹疾病知識、用藥注意事項、飲食護理等內(nèi)容；注重細節(jié)，及時把握患者情況，調(diào)整訪視、宣教頻次等。

1.2.2.4 觀察階段 每次干預(yù)后，仔細觀察患者的實施情況；健康宣教后，及時收集獲取其反饋情況。如果患者24 h內(nèi)無反饋，護理人員則主動詢問，及時獲取其計劃完成的情況。

1.2.2.5 總結(jié)階段 每周分析1次患者情況，每月進行1次實施情況小結(jié)，總結(jié)階段性問題，并反饋至研究團隊，及時修訂護理方案，在下一次的循環(huán)計劃中實施，并再次評估效果。兩組護理干預(yù)均持續(xù)6個月。

1.3 評價指標

（1）腎功能相關(guān)指標：患者離院時、離院后6個月均進行血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）和胱抑素C（CysC）檢查。

（2）營養(yǎng)狀態(tài)：采用改良主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）對CKD患者進行評分[11]，包括7個評分項目：患者體質(zhì)量降低程度、飲食改變、胃腸道反應(yīng)、行動能力、CKD對其營養(yǎng)狀態(tài)的影響、皮下脂肪及肌肉損耗情況，每個評分項目為1~5分，評分越高說明營養(yǎng)狀態(tài)越差。評分分級：低于8分判定為正常，8~15分為營養(yǎng)不良，超過15分則判定為嚴重營養(yǎng)不良。

（3）行為改變及自我效能評價：采用Stott等[12]設(shè)計的問卷，包括行為改變的重要性、信心及為改變所做準備3個項目，每個項目為0~10分，分值從高到低，表示行為改變的重要性下降、信心減弱及準備不足。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行成組t檢驗；計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者離院時、離院后6個月腎功能比較

離院時，兩組患者的SCr、BUN及CysC相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；離院后6個月，兩組患者的腎功能均得到改善，但觀察組SCr、BUN及CysC水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者離院時、離院后6個月腎功能比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

離院時，兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；離院后6個月，觀察組的營養(yǎng)正常比率（92.11%）明顯高于對照組（75.00%），差異具有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組患者行為改變及自我效能比較

離院時，兩組患者的行為改變及自我效能評分均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；離院后6個月，觀察組患者的改變的重要性、信心及為改變所做準備3個方面評分均高于對照組，差異均具有明顯意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者離院時、離院后6個月行為改變及自我效能情況（分）

3 討論

好的護理干預(yù)措施可有效減緩CKD進程[13]。本研究基于臨床廣泛應(yīng)用的延續(xù)護理模式，結(jié)合行動研究法，綜合探究延續(xù)性護理模式應(yīng)用于CKD患者的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)患者的生活方式及飲食，可以影響其實驗室檢查結(jié)果，有效利用該效應(yīng)，有助于改善其疾病預(yù)后[13]。不同于藥物治療，這種效應(yīng)是以患者為主導(dǎo)，尤其適用于慢性病患者。因此，本研究為CKD患者制定了合理的飲食方案，充分考慮患者疾病過程中對飲食的需求，增加藥膳的建議，并在離院前充分培訓；將飲食干預(yù)計劃納入總體方案中，并在每次隨訪時記錄患者飲食情況，并根據(jù)其情況調(diào)整方案，有問題隨時溝通解決；考慮到部分患者會出現(xiàn)食欲減退的情況，及時給出調(diào)整食物種類、制作方法的建議。經(jīng)6個月干預(yù)，兩組患者的腎功能均明顯改善，但觀察組各指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明CKD患者的腎功能得到一定的改善，這也與朱愛軍等[14]的研究結(jié)論相符。在制訂飲食方案時，考慮到蛋白質(zhì)含量高的食物不利于CKD患者預(yù)后，但低蛋白的食物又會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，同樣會加重疾病。通過咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含量豐富的食物，在滿足身體基本需求的前提下，適當減少主食中蛋白質(zhì)的攝入；選擇蛋白質(zhì)低而熱量相對高的食物，如山藥、南瓜、芋頭等。經(jīng)過合理搭配，取得了不錯的干預(yù)效果，離院6個月，觀察組的營養(yǎng)正常比率由68.42%提高到92.11%。

由于CKD具有不可逆的特點，患者長期承受其煎熬，難免出現(xiàn)消極、悲觀的情緒，如不進行干預(yù)則會導(dǎo)致其產(chǎn)生CKD恐懼心理，成為患者壓力的重要來源，在這些負面因素的綜合作用下，會嚴重影響患者的治療行為及依從性，進而導(dǎo)致疾病惡化[15]。因此，很有必要在CKD的護理過程中實施心理疏導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，僅僅提出建議的健康教育方式在改變患者行為方面收效甚微[12]，而覃雪梅等[16]通過微信平臺構(gòu)建的延續(xù)護理模式，有助于糖尿病患者血糖控制，并能提高其自我控制行為及自我效能。本研究通過充分的前期資料收集和總結(jié)，找到引起患者消極、悲觀情緒的因素，在延續(xù)護理的基礎(chǔ)上，嵌入心理疏導(dǎo)計劃，主動關(guān)心患者，想辦法緩解其負面情緒，如介紹一些積極的應(yīng)對方法，多傾聽其想法，幫助其建立疾病治療信心；輔以必要的溝通技巧，組織患者參加座談交流，與其增加互動，幫助其認識并克服心理方面問題；設(shè)專人進行平臺維護，及時解答其治療問題。經(jīng)6個月的干預(yù)后成效明顯，觀察組患者改變的重要性、信心及為改變所做準備評分均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)護理模式，基于患者行動的延續(xù)護理模式可明顯改善CKD患者的腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)，提升其自我行為管理能力及自我效能。當然，CKD患者所有指標的改變并不是單獨存在的，在臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患者情況綜合評估，才能更好地為其提供治療服務(wù)。