顧紅 蔡艷芳 白建英

護理學是一門科學性和實踐性很強的應用型學科，臨床護理實習是理論聯(lián)系實踐的橋梁，是護理本科生通往臨床崗位的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)護生自主學習的過程。很多護生沒有明確的實習目標，普遍缺乏自主學習能力[1]。短暫的新鮮期和適應期過后，面對各種各樣的臨床病例不知如何理論聯(lián)系實踐，不能有效面對臨床實習，只停留在簡單的基礎護理層面，從而喪失了對實習的興趣，喪失了對護理學的興趣。自主學習是指學習者在總體教育目標的宏觀調(diào)控下，自主制定學習計劃，選擇學習策略，安排和管理時間，控制和評價學習成效的一種學習過程[2]。護理教育者大多采用反思的策略輔助完成這一過程[3-4]。然而讓護生長期保持日志反思的熱情而不看成是負擔是非常困難的，另一方面如果日志反思是護生個人行為而不加以技術指導和及時反饋，護生就會對日志反思持抵觸情緒[5]。本研究應用引導性日志反思，通過反思思路引導、自主學習、日志展示與互評等有效途徑，調(diào)動實習生的積極性，培養(yǎng)實習生的自主學習能力，提高護理實踐教學質(zhì)量，以期為護理教育者和管理者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月—2020年7月某三甲醫(yī)院心胸血管外科本科實習生80名為研究對象，預先告知研究目的，自愿參與本研究，排除實習期間因病假、事假等原因未能完成引導性日志反思任務（總計>1篇，及因故缺席課堂展示交流>1次）。按照年齡、性別、實習前入院成績匹配的原則分為對照組和觀察組，各40名。對照組中男3名，女37名；平均年齡21.15±1.23歲；入院成績85.40±4.55分。觀察組中男4名，女36名；平均年齡21.35±1.50歲；入院成績86.25±6.60分。兩組實習生一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組帶教老師均為臨床責任護士，本科學歷，工齡≥3年，教齡≥3年。

1.2 干預方法

兩組實習時間均為4周。實習內(nèi)容 ：①入科教育、熟悉病區(qū)布局，常見疾病及常用藥物、儀器；結(jié)合病例及最新前沿講解心胸血管外科常見疾病和知識；示范基本技能如吸氧、心電監(jiān)護等。②參與科室組織的每周1次的護理教學查房。③參加每月1次的醫(yī)院講座。

對照組按照傳統(tǒng)臨床帶教法，實施一對一帶教模式，跟隨帶教老師倒班。在此基礎上，觀察組進行引導性日志反思帶教，具體內(nèi)容如下：①引導性日志反思與無問題的開放式日志相區(qū)別，是結(jié)構(gòu)性日志反思的一種，通過設計引導性問題，有目的的引導研究對象反思思路，進行反思性寫作，從而了解其觀點、思想、情感等有關情況[5]。引導性日志反思結(jié)合案例討論，把臨床教學分為引導性問題、內(nèi)化吸收和討論交流3部分，內(nèi)容上密切關聯(lián)。②臨床教學中帶教老師以專業(yè)理論結(jié)合案例講解，實時插入引導性反思問題。內(nèi)化吸收環(huán)節(jié)，通過反思與重構(gòu)兩種個人學習機制促進所學內(nèi)容的加工、內(nèi)化與遷移，即自主學習過程。護生實習時認真觀察思考、實踐，通過理論復習、文獻檢索、上網(wǎng)查閱資料或同學間交流等對引導性問題分析、解決，撰寫引導性日志反思，完成知識的整合構(gòu)建。③討論交流以社會文化理論為基礎，以“合作-互動-體驗”為核心，用于指導實習生學習方式的設計[6]。實習生每周五下午2個學時進行交流討論。通過實習生日志反思演示，評價、討論交流等多種形式對自己的學習再次反思分析，帶教老師解答實習生在完成引導性日志反思及自主學習過程中遇到的困難，促進實習生合作交流、互動分享與實踐體驗，實現(xiàn)實習團隊的共同提高。引導性日志反思帶教內(nèi)容具體見表1。

表1 引導性日志反思教學內(nèi)容

1.3 評價方法

（1）自主學習能力：采用朱祖德教授等編制的“大學生自主學習量表”測量兩組實習生自主學習能力[7]，該量表由學習動機、學習策略2個分量表各6個因素組成，采用Likert 6級評分法，由1分“非常不符合”到6分“非常符合”，總分414分，反向題目反向計分，得分越高表示自主學習能力越強。通過問卷星平臺向?qū)嵙暽l(fā)放問卷，當場匿名填寫。Cronbach’s α系數(shù)：各維度內(nèi)部一致性在0.6~0.8；2個分量表的總體內(nèi)部一致性系數(shù)達0.8和0.9；各維度與分量表的相關系數(shù)在0.41~0.84（P<0.05）。結(jié)構(gòu)效度：學習動機、學習策略分量表與總量表得分的相關系數(shù)分別為0.96和0.92，說明量表有良好的信效度[8]。

（2）實習成績：護理臨床實習結(jié)束時由醫(yī)院統(tǒng)一組織考試，包括護理文書書寫、理論考試和情景模擬考試。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生自主學習能力評分比較

觀察組實習生學習自我效能感、學習控制感、學習意義感、學習焦慮、學習計劃安排、學習總結(jié)、學習評價、學習管理及自主學習能力總分均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組實習生自主學習能力評分比較（分）

2.2 兩組實習生考試成績比較

實習結(jié)束，觀察組護理文書書寫、理論考試和情景模擬成績均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組實習生考試成績比較（分）

3 討論

3.1 引導性日志反思能提高實習生自主學習能力

自主學習由自覺、自律和自為構(gòu)成的三維框架組成。自覺是對自我的認知、自律是對理性的認知，自為則是對認知的認知，是自主學習能力，是學習之“道”[8]。自主學習能力是學習者在每一個具體的學習情境中都能夠判斷如何獲得最佳的認知深度或效率，是學會學習的高階境界，是發(fā)展學生終身學習能力的重要手段[9]。在臨床實踐教學中通過引導性日志反思，引導性問題-內(nèi)化吸收-討論交流3個教學環(huán)節(jié)的共同作用，刻意訓練實習生反思、調(diào)節(jié)自己的學習動機和學習策略，最終提升實習生的自主學習能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組實習生學習自我效能感、學習控制感、學習意義感、學習焦慮、學習計劃安排、學習總結(jié)、學習評價、學習管理及自主學習能力總分均高于對照組（P<0.05）。

引導性日志反思帶教過程中，帶教老師精選每個科室經(jīng)典的系統(tǒng)疾病，喚醒實習生已有知識，適時標準插入引導性問題，促使實習生在實習中時時把握反思關注點或問題，即反思內(nèi)容指向以及反思方式，即怎么重構(gòu)、如何反思，引導實習生對于反思內(nèi)容所采用的認知加工方法，去分析問題和解決問題，再完成日志反思，從而完成知行合一的升華，不僅學習理論知識或間接知識,重要的是掌握直接經(jīng)驗，形成對護理學的“樂學”、“堅持學”達到一種穩(wěn)態(tài)的自主學習能力。

引導性日志反思中引導性問題的提出，提高了實習生反思活動的結(jié)構(gòu)化、程度化，降低了反思的難度和不確定性，這就避免因缺少主題，日志反思構(gòu)思不縝密，隨感而發(fā)的漫無邊際；或因過分關注所有方面，重點不突出的面面俱到；或因未對典型病例深入研究、剖析、提煉的淺嘗輒止等常見原因，導致實習生思維厚度及認識深刻性基本全無，日志反思游離于臨床教學表征，未見本質(zhì)的現(xiàn)象。引導性問題的提出促使實習生有意識地控制自己的日志反思過程，提升自主學習能力。

引導性日志反思的討論交流環(huán)節(jié)也是日志反思的重要組成部分，日志展示交流、互評，實現(xiàn)了不同觀點的交融，避免因脫離分享對比環(huán)境，日志的束之高閣；日志展示交流促使實習生再反思，使實習生的心智嵌入到討論交流之中，有助于實習生更深刻認識臨床問題、臨床表現(xiàn)、護理程序，有助于提高反思的客觀性、針對性。這些都有助于實習生自主學習能力的提高，有助于實習生對自我理解、對如何成為合格護士的理解更加深刻。

3.2 引導性日志反思有利于提高實習生臨床實踐教學效果

主動經(jīng)驗必須借助個體的思考，在親自參與活動與體驗中獲得結(jié)果[10]。4周的實習過程中，每周都有引導性問題的提出，有意識地激發(fā)實習生反思意識、引導反思思路，實習生逐漸形成反思與自主學習在多種情境下遷移和應用。引導性日志反思的開展，實習生充分認識反思價值，逐漸增強反思動機、增加反思策略，在無外部要求的情況下，多數(shù)實習生也能開展反思與自主學習[11]。同時日志反思的篇幅也明顯加長，由一段話增加到兩三頁的篇幅，既包括重點理論內(nèi)容梳理、經(jīng)驗回顧，又包括問題分析解決，部分實習生還有新觀點形成。表3顯示，觀察組護理文書書寫、理論成績和情景模擬成績均高于對照組（P<0.05）。引導性日志反思能夠使實習生處于一種有目的努力的狀態(tài)，促進實習生對知識技能進行深層加工。引導性日志反思是對實習生學習內(nèi)容與學習方式的即時反饋與評價，有助于帶教老師和管理者了解實習生實習的實際成效和面臨的問題。

4 小結(jié)

本研究表明，引導性日志反思能夠有效提升實習生反思和自主學習能力，切實提高臨床護理實踐教學質(zhì)量。臨床帶教老師可以靈活運用這一形式活潑而又與實習生臨床實習緊密相連的教學活動，引導實習生有意識的理論聯(lián)系實踐，在實踐中不斷提升自主學習能力，使其在今后工作中不斷獲取新知識，并能運用所學知識分析和解決臨床護理的實際問題，快速適應護理學科發(fā)展。但本研究未做日志反思質(zhì)性研究，今后有待深入分析實習生需求，并探索引導性日志反思對不同學歷層次實習生自主學習能力的影響。