莫璀瑛 周燕 馬綺文 梁燕芳 童景蓮 蔡華清

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床認(rèn)為，遺傳因素及環(huán)境影響為其常見致病原因，患者多以尿頻、多飲、多食與消瘦等“三多一少”癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。文獻(xiàn)報道[3-6],圍術(shù)期并發(fā)癥如感染、切口延遲愈合、麻醉不良事件等的發(fā)生與患者高血糖密切相關(guān)。美國內(nèi)分泌學(xué)會《非急診住院患者高血糖臨床實(shí)踐指南》[7]指出：胰島素泵治療應(yīng)該成為住院高血糖患者在血糖控制方面的首要方法。胰島素泵主要在內(nèi)分泌科應(yīng)用，由內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o(hù)士或者胰島素泵師進(jìn)行管理。隨著內(nèi)分泌科和各種?？贫鄬W(xué)科協(xié)作的加強(qiáng)，其他?？埔查_始廣泛應(yīng)用胰島素泵。由于患者在糖尿病管理相關(guān)知識方面相對缺乏，胰島素泵設(shè)備相關(guān)知識非內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)也相對缺少（胰島素泵的管理經(jīng)驗(yàn)、使用經(jīng)驗(yàn)，胰島素泵的餐前大劑量注射的操作等相關(guān)知識），胰島素泵使用時往往產(chǎn)生系列的安全問題。目前，我國還沒有專門針對非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表，測評工具對非內(nèi)分泌科護(hù)士使用胰島素泵工作造成一定阻礙。本研究旨在護(hù)理核心能力理論和知信行理論的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi法進(jìn)行非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表的編制 。

1 專家遴選

本研究遵循代表性、權(quán)威性兩大原則，進(jìn)行制定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等有超10年以上糖尿病相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；專科及以上學(xué)歷；專業(yè)技術(shù)職稱取得副高（或以上），中級及以上胰島素泵師（不超3人）；在三級甲等醫(yī)院工作；有報道稱[8]，4~16名專家即可獲得滿意的單一、涉及面窄的研究問題的咨詢結(jié)果；復(fù)雜、涉及面廣的研究問題，則需15~50名專家。本研究項(xiàng)目單一、涉及面窄，研究范圍較小，根據(jù)上述的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出27名專家發(fā)送函詢邀請，最終有26名專家回復(fù)應(yīng)邀。26位受邀專家資料：專業(yè)技術(shù)職稱分別為正高級（5名）、副高級（19名）、主管護(hù)師（2名），其中1名專家來自臨床醫(yī)學(xué)，其余25名專家來自護(hù)理領(lǐng)域，包括16名科護(hù)士長(護(hù)士長），2名專家為護(hù)理組長，3名專家為?？谱o(hù)士，4名專家為胰島素泵師；碩士研究生2名，本科23名，大專1名；年齡 36~59歲；工作年限 13~39年。

2 調(diào)查表編制方法

在護(hù)理核心能力理論和知信行理論的基礎(chǔ)上，對2017版《中國2型糖尿病防治指南》[9]及《中國胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[6]展開全面研究，參考糖尿病?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)體系構(gòu)建[10]中的內(nèi)容及條目設(shè)置、選擇，運(yùn)用小組討論以及文獻(xiàn)研究等方法形成非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表初稿，Delphi專家咨詢2輪后根據(jù)咨詢結(jié)果篩選指標(biāo)和評價，最終確定調(diào)查表的維度和條目。

2.1 問卷理論基礎(chǔ)

《中國胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[6]提到：胰島素泵治療極大地彌補(bǔ)了胰島素多次注射中存在的血糖控制問題，可更好地實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的血糖控制。在新的醫(yī)學(xué)模式和不斷注重醫(yī)療質(zhì)量的背景下，院內(nèi)胰島素泵的日常管理和維護(hù)以及胰島素泵在應(yīng)用過程中規(guī)范操作對于胰島素泵療法的最終效果起了很大的影響。所以治療期間加強(qiáng)護(hù)理管理，對患者血糖控制、提高護(hù)理效果有重要意義[11]。非內(nèi)分泌科護(hù)理人員只有了解胰島素泵相關(guān)知識、建立正確積極的信念和態(tài)度，才能主動管理胰島素泵，提高該設(shè)備在非糖尿病區(qū)應(yīng)用過程中的安全性，保證胰島素泵對糖尿病患者的治療效果。

2.2 問卷初稿的指標(biāo)體系

本研究以非內(nèi)分泌科護(hù)理人員認(rèn)知理論作為概念框架，旨在從知識、態(tài)度和行為3個方面出發(fā)，探尋不同環(huán)節(jié)對非內(nèi)分泌科護(hù)理人員胰島素泵知信行情況，確立了調(diào)查表初稿的3個維度、44個條目。具體包括：①知識方面，包括基礎(chǔ)知識、胰島素泵的操作規(guī)范和報警相關(guān)知識3個維度，共17條目，主要用以評估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對胰島素泵的知識掌握情況；②態(tài)度方面，共10個條目，分別從不同的方面評估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對進(jìn)行胰島素泵規(guī)范管理的態(tài)度；③行為方面，共10個條目，主要用以評估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對進(jìn)行胰島素泵規(guī)范管理行為的影響。

2.3 設(shè)計專家函詢問卷

課題小組在調(diào)查表初稿的基礎(chǔ)上，進(jìn)行第1輪專家函咨詢問卷。函詢問卷主要有以下3部分，①包括課題簡介、研究目的等在內(nèi)的問卷說明部分；②包括專家意見表（對問卷各條目的意見）在內(nèi)的問卷主體部分，請專家對維度、條目的重要性和相關(guān)性進(jìn)行評價，設(shè)專家修改意見或建議欄和增加的條目；③專家調(diào)查表：包括專家個人簡歷，專家自評對咨詢內(nèi)容的了解程度、對條目判斷的主要依據(jù)及影響程度調(diào)查表。對第1輪函詢進(jìn)行整理、分析后依據(jù)結(jié)果進(jìn)行第2輪專家函詢問卷，以對第1輪函詢結(jié)果的反饋為主要內(nèi)容，針對修改后的維度、條目請專家給出新的意見、建議。

2.4 專家咨詢方法

本研究均以微信的方式進(jìn)行發(fā)放與回收， 每輪咨詢時間為3~4周。咨詢時間結(jié)束前3 d還沒有回復(fù)的專家，給予微信提醒。調(diào)查表中每一指標(biāo)條目有以下幾項(xiàng)：備選指標(biāo)、指標(biāo)重要性程度、專家熟悉程度和判斷依據(jù)、專家的修改意見及影響程度[8]。課題小組成員在收回函詢卷后進(jìn)行統(tǒng)計并分析、討論函詢結(jié)果，滿足以下條件為標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.75、變異系數(shù)<0.25、滿分比>0.203，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目進(jìn)行修改或增刪，整理完畢后以第二輪函詢問卷形式發(fā)放給專家，第二輪咨詢，達(dá)到專家意見基本一致無大分歧即可停止再次函詢。

3 結(jié)果

3.1 第1輪函詢結(jié)果

根據(jù)第1輪專家評分結(jié)果及意見，課題小組經(jīng)討論后對調(diào)查表的各級指標(biāo)做出以下調(diào)整：知識方面，刪除“胰島素泵餐前大劑量設(shè)置限值范圍”；將“糖尿病患者控制血糖目標(biāo)”修改為“常見胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者”；增加條目“淋浴時胰島素泵的處理”；增加條目“空腹檢查胰島素泵的處理”。態(tài)度方面將“掌握胰島素泵使用很重要 ”修改為“掌握胰島素泵的報警識別及餐前大劑量注射很重要 ”；將“每班做好使用胰島素泵患者交班很重要”修改為“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況很重要 ”；將“每天檢查胰島素泵”修改為“每班檢查胰島素泵”；增加條目“非內(nèi)分泌科護(hù)士每次進(jìn)行餐前大劑量注射后交代患者進(jìn)食時間很重要”。行為方面，刪除了15個不符合條件標(biāo)準(zhǔn)的條目，并以專家意見和課題小組討論結(jié)果為基礎(chǔ)，修改了8個條目的表達(dá)方式。

3.2 第2輪函詢結(jié)果

知識方面，3個維度均符合“2.4 Delphi 專家咨詢”中的篩選標(biāo)準(zhǔn)，給予保留。第2輪函詢，專家意見基本一致無大分歧，最后成形的非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵知信行調(diào)查表包含了3個維度、44個條目。在知識維度，篩查出“患者淋浴時胰島素泵的處理”這一條目比值最高，占96.15%；篩查出“胰島素泵使用的胰島素類型”這一條目比值最低，只占57.69%。在態(tài)度維度，篩查出“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況很重要”這一條目比值最高，占92.31%；篩查出“知道3 d更換胰島素泵管道很重要”這一條目最低，占53.85%。在行為維度，篩查出“胰島素泵報警，您會及時識別并聯(lián)系內(nèi)分泌科護(hù)士嗎？”這一條目比值最高，占88.46%；篩查出“停胰島素泵后，您是否跟進(jìn)后續(xù)的降糖治療方案？”這一條目最低，占30.77%。形成了最終版的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表。見表1。

續(xù)表

4 討論

4.1 函詢結(jié)果的可靠性分析

專家的選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵[12]，為給非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表的研制奠定良好基礎(chǔ)。本次選擇的27名專家來自廣東省12所三級甲等醫(yī)院，專家們在治療及管理（胰島素泵）方面均有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究2輪函詢共回收專家有效問卷53份（發(fā)放54份），回收率分別為96%（26/27）、100%（27/27），充分反映了專家對本研究的支持，確保研究結(jié)果可靠性。函詢內(nèi)容評價的可信性、權(quán)威性取決于選擇專家的權(quán)威程度，關(guān)勛強(qiáng)等[13]指出，可靠的咨詢結(jié)果需權(quán)威系數(shù)（Cr）≥0.70 ，專家權(quán)威程度越高取值越大，專家權(quán)威系數(shù)在本研究中2輪結(jié)果分別0.892、0.888，說明本研究的專家權(quán)威性較高。用變異系數(shù)（Vj）、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，其是評價Delphi 法的重要指標(biāo)之一。本研究中第1輪到第2輪Vj，均數(shù)從0.13降至0.11，由此可以看出專家分歧在縮小，意見基本統(tǒng)一。Kendall’sW經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究專家意見協(xié)調(diào)性好，函詢結(jié)果可信可靠。

4.2 非內(nèi)分泌科實(shí)施胰島素泵治療知信行調(diào)查表的內(nèi)容

兩輪函詢結(jié)果分析顯示，知識方面，胰島素泵的給藥方式、植入的部位、安裝胰島素泵后觀察重點(diǎn)、攜帶胰島素泵外出檢查的注意事項(xiàng)、患者淋浴時胰島素泵的處理這些條目的評分均數(shù)、滿分比達(dá)標(biāo)率均極高，可見專家對胰島素泵安裝后護(hù)理的重視，這也與有研究提到胰島素泵設(shè)備相關(guān)知識在非內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)人員群體內(nèi)非常缺少，如該種設(shè)備的管理經(jīng)驗(yàn)、使用經(jīng)驗(yàn)，同時不熟悉操作胰島素泵、不了解相關(guān)知識，因此使用該設(shè)備時極可能出現(xiàn)安全問題，如：設(shè)備出現(xiàn)餐前大劑量執(zhí)行錯誤、胰島素泵報警未能盡快解決、基礎(chǔ)率設(shè)置出現(xiàn)錯誤以及交接班的內(nèi)容不清晰等[14]內(nèi)容相一致。在第1輪函詢中，在知識維度，多名專家對“胰島素泵治療的2型糖尿病血糖控制目標(biāo)”條目提出此條目過于局限，針對專家提出意見課題小組展開分析討論，修改為“常見胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者血糖控制目標(biāo)”。在態(tài)度維度，有專家對條目“掌握胰島素泵使用很重要”提出質(zhì)疑，非內(nèi)分泌科護(hù)士在使用胰島素泵時，只需要掌握基本的會查看報警、輸注大劑量的功能，故將條目修改為“胰島素泵的報警識別及餐前大劑量注射很重要”。多名專家提出胰島素泵管路的檢查需要每天檢查2~3次，故將每天檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)及管道情況修改為“每班”。進(jìn)行專家函詢兩輪后，重要性評分、滿分比達(dá)標(biāo)率較高的指標(biāo)說明得到了專家的肯定、認(rèn)可，最終得出了3個維度、44個條目的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表。

4.3 研究的不足和展望

本研究的概念框架依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育與管理學(xué)組組織編寫的《中國胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》理論，應(yīng)用Delphi法研制了包含3個維度、44個條目的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表，該評價指標(biāo)體系具有較高的權(quán)威性和科學(xué)性。為非內(nèi)分泌科護(hù)理人員管理胰島素泵知信行水平提供較科學(xué)的研究工具，有利于非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵管理能力整體提升。未來將繼續(xù)收集信息，進(jìn)行實(shí)證研究，對于指標(biāo)體系進(jìn)行深入的修改和完善，進(jìn)一步研發(fā)評價該調(diào)查表并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，使調(diào)查表更加客觀和量化。