黃毓秋，隋 晶

(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科，北京 101100)

牙周牙髓聯(lián)合病變好發(fā)于牙周炎晚期，具有臨床癥狀多樣化，病變累及牙周、牙髓與根尖周組織等特點[1-2]。其發(fā)病機制較為復雜，相關研究結(jié)果認為，可能與宿主激活病原微生物免疫應答，刺激炎癥介質(zhì)大量釋放有關[3]。目前，臨床治療牙周牙髓聯(lián)合病變首選根管充填治療[4-5]。但由于口腔解剖結(jié)構較為特殊，單純根管充填難以完全清除細菌感染及牙周病變。替硝唑是一種抗厭氧菌藥，具有廣譜抗菌作用。近年來，中醫(yī)在口腔醫(yī)學中的應用得到臨床廣泛關注，其結(jié)合臨床癥狀將牙周牙髓聯(lián)合病變歸屬于“牙宣”“齒蛆”等范疇，胃火炙盛為主要病機，治療主張清熱瀉火。清胃瀉火方出自《蘭室秘藏》，具有清熱散結(jié)、涼血瀉火的功效，但關于其與替硝唑輔助根管充填聯(lián)合治療對牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙周微生態(tài)環(huán)境和齦溝液中白細胞介素(IL)1β、IL-4、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平的影響臨床鮮有報道?；诖耍狙芯砍醮翁接懬逦笧a火方聯(lián)合替硝唑輔助根管充填對牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙周微生態(tài)環(huán)境和齦溝液中IL-1β、IL-4、hs-CRP水平及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年1月至2020年4月北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的牙周牙髓聯(lián)合病變患者100例。診斷標準：(1)西醫(yī)標準，符合《牙周-牙髓聯(lián)合病變的規(guī)范化診療》[6]中相關標準。(2)中醫(yī)標準，屬胃火上蒸型，牙齦紅腫出血、自覺牙痛，遇冷刺激或咀嚼時疼痛加劇，疼痛感放射至顳部，牙齒松動，牙周溢膿，伴有口臭、大便干、小便黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。納入標準：(1)符合上述診斷標準與辨證分型；(2)符合根管充填適應證；(3)均為單顆患牙。排除標準：(1)存在替硝唑等藥物過敏史者；(2)近4周內(nèi)有抗菌藥物服用史或牙周病治療史者；(3)牙齒松動度>Ⅲ度、牙體缺損>50%者；(4)有根尖周囊腫或根管斷裂等病變者。采用1∶1配對隨機化原則，將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者一般資料均衡可比，見表1。醫(yī)院倫理委員會經(jīng)審核評議同意本研究，所有研究對象均知情，并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

兩組患者均經(jīng)X射線檢查明確牙周破壞程度、范圍及根尖周相關情況，牙齦腫脹、牙周溢膿減輕后，予以齦上潔治、齦下刮治，進行口腔衛(wèi)生健康宣教，以過氧化氫溶液(3.0%)、氯化鈉溶液(0.9%)反復交替沖洗牙周袋等對癥處理。(1)對照組患者首先開展開髓、拔髓、擴根和超聲波沖洗根管封捻等根管預備操作，癥狀基本消失、根管干燥及無異味或滲出后，將替硝唑片(規(guī)格：0.5 g)1 g加入丁香油酚調(diào)成糊劑，應用注射器將替硝唑糊劑注入并完全充滿根管，適度超填，牙膠尖暫封。封藥1個月后取出根管內(nèi)部替硝唑糊劑，實施樹脂永久性根管充填。注意治療過程中需養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習慣，加強叩齒訓練。(2)觀察組患者在替硝唑輔助根管充填后當日加用清胃瀉火方，藥方組成為薄荷2 g、連翹3 g、黃連3 g、地骨皮3 g、石膏3 g、玄參5 g、升麻5 g、桔梗3 g、黃芩3 g、梔子3 g、葛根3 g、知母5 g、生地黃5 g和甘草3 g，水煎取汁300 ml，分早晚2次服用，1日1劑。持續(xù)服用1個月。

1.3 觀察指標

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]對兩組患者治療前、治療2周和治療1個月后的疼痛程度進行測評，分值范圍0～10分，評分越高，提示疼痛程度越嚴重。(2)牙周微生態(tài)環(huán)境：包括治療前、治療2周和治療1個月后的菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙齦指數(shù)(GI)和牙周袋深度(PD)。(3)齦溝液細胞因子水平：分別于治療前、治療2周和治療1個月后以無菌濾紙條采集兩組患者齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定齦溝液中IL-1β、IL-4水平，采用免疫比濁法測定齦溝液中hs-CRP水平。(4)氧化應激反應：兩組患者分別于治療前、治療2周和治療1個月后采用硫代巴比妥比色法檢測丙二醛(MDA)水平，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平，嚴格按照北京拜爾迪生物技術有限公司、北京索萊寶科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。(5)患牙預后情況：隨訪6個月，統(tǒng)計兩組患者牙周炎、牙齒扣痛和牙齒松動患者所占比例。

1.4 療效評定標準

按照《牙周病學》(第2版)[8]中相關標準，評價兩組患者治療1個月后的療效：牙齒松動度顯著減輕，牙齒探診未出血，牙槽骨吸收顯著減緩，為顯效；牙齒松動度、牙槽骨吸收有所控制，為有效；牙齒松動度未改善，牙周袋加深，牙槽骨出現(xiàn)進行性吸收，為無效?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者治療1個月后的總有效率為88.0%(44/50)，明顯高于對照組的62.0%(31/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療1個月后臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups after 1 month of treatment [cases (%)]

2.2 VAS評分

兩組患者治療2周、1個月后的VAS評分均較本組治療前明顯降低，且觀察組患者各時間點的VAS評分較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較分)Tab 3 Comparison of VAS scores between two groups at each time point scores)

2.3 牙周微生態(tài)環(huán)境指標

兩組患者治療2周、1個月后的PLI、SBI、GI和PD水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組患者各時間點上述指標水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點牙周微生態(tài)環(huán)境指標比較Tab 4 Comparison of indicators of periodontal micro-ecological environment at each time point between two groups

2.4 齦溝液IL-1β、IL-4和hs-CRP水平

兩組患者治療2周、1個月后齦溝液IL-1β、IL-4和hs-CRP水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組患者各時間點上述指標水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者各時間點齦溝液IL-1β、IL-4和hs-CRP水平比較Tab 5 Comparison of gingival crevicular fluid IL-1β,IL-4 and hs-CRP levels between two groups at each time

2.5 血清氧化應激反應指標

治療2周、1個月后，兩組患者血清MDA水平均較本組治療前明顯降低，且觀察組患者各時間點的MDA水平明顯低于對照組；兩組患者血清SOD水平均較本組治療前升高，且觀察組患者各時間點的SOD水平明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者各時間點血清氧化應激反應指標水平比較Tab 6 Comparison of serum oxidative stress response indicators between two groups at each time point mmol/L)

2.6 患牙預后情況

經(jīng)6個月隨訪，觀察組、對照組患者各有1例病例脫落。觀察組中牙周炎、牙齒扣痛和牙齒松動患者所占比例較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者預后患牙情況比較[例(%)]Tab 7 Comparison of prognosis of teeth between two groups [cases(%)]

3 討論

研究結(jié)果表明，牙菌斑兼以厭氧菌為主的混合感染是導致牙周牙髓聯(lián)合病變的主要病因[9]。因此，治療牙周牙髓聯(lián)合病變的重點在于控制細菌感染，抑制齦下菌斑增殖，調(diào)節(jié)牙周微生態(tài)環(huán)境。

《血證論·齒衄》中認為，“牙床尤為胃經(jīng)脈絡所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動，治法總以清理胃火為主”。由此可見，牙周牙髓聯(lián)合病變的病理機制為飲食不當、外邪六淫等，致使正虛邪入，胃腸功能紊亂，胃火熾盛，導致濕熱與濁氣循經(jīng)上攻，阻滯于牙床肌肉，引起牙髓鈣化、牙槽骨吸收和牙周袋形成等諸癥[10]。故治療牙周牙髓聯(lián)合病變宜清熱降火、消腫鎮(zhèn)痛。清胃瀉火方中，薄荷疏散風熱，清利祛風；連翹清熱止痛，消腫散結(jié)，疏散風熱；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；地骨皮涼血降火；石膏清熱降火，除煩止渴；玄參清熱涼血，瀉火解毒；升麻清熱解毒，升舉陽氣；桔梗宣肺祛痰，利咽排膿；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；梔子清熱利濕，涼血解毒；葛根生津止渴；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；甘草和中瀉火，調(diào)和諸藥；諸藥共行清熱利濕、消腫散結(jié)之效。PLI、SBI、GI和PD等均是評價牙周清潔程度、牙齦狀況和口腔健康狀態(tài)的有效指標[11]。本研究首次采用清胃瀉火方聯(lián)合替硝唑輔助根管充填治療，結(jié)果顯示，上述聯(lián)合治療方案能調(diào)節(jié)牙周牙髓聯(lián)合病變患者牙周微生態(tài)環(huán)境，減輕疼痛程度，且總有效率為88.0%，與侯佳等[12]的研究結(jié)果相似。分析其原因，可能為清胃瀉火方中富含乙醇提取物、梔子乙醇提取物等化學成分，不僅可抑制牙齦類桿菌、核梭形桿菌和中間普氏菌等多種牙周可疑病原菌增殖，減少菌斑形成，還能消炎鎮(zhèn)痛；替硝唑?qū)傧趸溥蝾惪咕幬?，可快速進入細胞內(nèi)，抑制病原菌DNA合成，對厭氧菌具有較高活性，二者聯(lián)合能增強抗菌效果，降低牙周組織中膠原酶活性，抑制病原微生物增殖，阻斷牙槽骨吸收，從而改善牙周微生態(tài)環(huán)境，減輕疼痛程度。

有研究結(jié)果指出，炎癥反應是牙周牙髓聯(lián)合病變發(fā)生的關鍵因素，受細菌脂多糖刺激，機體會激活體液免疫與細胞免疫，活化單核巨噬細胞，從而分泌大量炎癥因子，破壞牙齒支持結(jié)構，最終誘發(fā)附著喪失、慢性炎癥等一系列病理改變[13]。IL-1β、IL-4和hs-CRP均為促炎因子，在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用[14-15]。齦溝液主要源于微生物、上皮細胞及血漿等，可評估牙周炎癥過程中宿主對病原因子的自然反應。本研究中，比較兩組患者治療后齦溝液炎癥細胞因子水平的差異可知，觀察組患者治療2周、1個月后齦溝液IL-1β、IL-4和hs-CRP水平低于對照組。說明在替硝唑輔助根管充填治療的同時加用清胃瀉火方，能發(fā)揮多糖、低聚糖、氨基酸、環(huán)烯醚萜、黃酮和桔梗水提物等成分活性，產(chǎn)生較強滲透性，增強抗炎效果，殺死口腔厭氧菌，抑制牙齦、牙周炎癥細胞滲出，防止白細胞浸潤，從而降低齦溝液炎癥因子表達，修復炎癥病灶。另外，相關研究結(jié)果還認為，細菌脂多糖刺激還會引起牙周組織氧化應激反應，放大炎癥反應，破壞牙齦組織[16]。其中，MDA為氧化產(chǎn)物，其高表達提示機體氧化應激反應加重；SOD為天然抗氧化劑，其水平降低可反映機體應激程度[17-18]。本研究數(shù)據(jù)表明，清胃瀉火方聯(lián)合替硝唑輔助根管充填在減輕牙周牙髓聯(lián)合病變患者氧化應激反應方面的效果優(yōu)于替硝唑輔助根管充填治療，這可能歸因于清胃瀉火方中富含連翹苷、知母皂苷等成分，可產(chǎn)生良好的抗氧化活性，有效清除機體自由基，從而調(diào)節(jié)氧化應激反應。進一步隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，清胃瀉火方聯(lián)合替硝唑輔助根管充填更能減少患者牙周炎、牙齒扣痛和牙齒松動發(fā)生，可能與牙齦炎癥減輕、氧化損傷緩解和細菌定植減少有關，但具體機制有待擴大樣本量深入研究。

綜上所述，清胃瀉火方聯(lián)合替硝唑輔助根管充填用于牙周牙髓聯(lián)合病變患者，可減輕炎癥反應，減輕氧化損傷，調(diào)節(jié)牙周微生態(tài)環(huán)境，有利于增強治療效果，減輕疼痛程度，改善預后。