衛(wèi)紅濤，沈 素，程 晟，崔向麗，廖 音

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院西藥劑科，北京 100050)

我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，急性缺血性腦卒中的患病率逐年升高，該病具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1-2]。腦卒中可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)的照料負(fù)擔(dān)[3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者1 100萬(wàn)例，每年約新發(fā)200萬(wàn)例，死亡150萬(wàn)例[5]。腦卒中的治療分為急性期治療與二級(jí)預(yù)防治療[1，6]。二級(jí)預(yù)防治療主要是控制危險(xiǎn)因素，包括抗血小板/抗凝治療、血壓控制、血脂管理、血糖控制、體重管理和戒煙限酒等，往往需要服用多種治療藥物[7]。藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)作為成熟的慢性病服務(wù)系統(tǒng)，在國(guó)外已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的效果，MTM通過(guò)系統(tǒng)的用藥與生活方式分析，為患者制定個(gè)體化的藥物治療方案與生活方式改善建議，從而改善疾病的預(yù)后[8]。本研究探討了臨床藥師在神經(jīng)內(nèi)科開展MTM服務(wù)對(duì)腦卒中患者用藥、腦卒中二級(jí)預(yù)防和預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

將2019年5月至2020年9月某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者設(shè)為MTM組，患者所患慢性疾病≥3種，服藥品種數(shù)≥3種；將2017年9月至2018年1月收治的急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者設(shè)為對(duì)照組，其他同MTM組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腦血管病患者；(2)出院后非正常死亡的患者；(3)存在認(rèn)知功能障礙或無(wú)法正常交流的患者；(4)出院后3個(gè)月內(nèi)，不能在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者。既往類似研究中，腦卒中二級(jí)預(yù)防的復(fù)發(fā)率方面，藥物服務(wù)組、對(duì)照組患者分別為8.63%、16.79%[9]；設(shè)定α=0.05(雙側(cè))，β=0.20，則所需樣本量為282例，按照10%失訪計(jì)算，預(yù)計(jì)需要納入患者314例。

1.2 方法

(1)MTM組：采用前瞻性研究，由臨床藥師進(jìn)行MTM服務(wù)，內(nèi)容包括疾病的誘因及用藥目的、藥物的藥理作用及服用時(shí)間、服用過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，并解答患者的其他問(wèn)題。(2)對(duì)照組：采用回顧性調(diào)查研究，僅進(jìn)行藥品使用方法說(shuō)明服務(wù)，由住院藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥服用方法說(shuō)明，并在藥盒上標(biāo)注用法與用量。在患者出院后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行電話回訪。對(duì)兩組患者腦卒中二級(jí)預(yù)防和預(yù)后情況、藥物是否符合指南推薦以及藥物監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 用藥評(píng)價(jià)：包括服務(wù)前后患者服藥數(shù)量變化、是否存在用藥問(wèn)題、服用藥品是否符合相關(guān)指南推薦、對(duì)需監(jiān)測(cè)藥品是否進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.2 腦卒中二級(jí)預(yù)防情況及預(yù)后情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中復(fù)發(fā)情況；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分；(3)日常生活能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入323例患者，其中MTM組患者166例，失訪16例，最終納入150例；對(duì)照組患者157例，失訪15例，最終納入142例。最終納入的292例患者中，男性患者203例，女性患者89例，男女比例為2.28∶1；平均年齡(64.24±11.30)歲。MTM組與對(duì)照組患者的原發(fā)病均為急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作；伴發(fā)慢性病方面，兩組患者最常見的均為高血壓、高脂血癥，其次為糖尿病、冠心病。兩組患者年齡、性別和體重指數(shù)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 臨床藥師MTM服務(wù)情況

2.2.1 MTM服務(wù)內(nèi)容及干預(yù)結(jié)果：藥師提出用藥問(wèn)題共269例次，人均(1.52±1.17)例次，患者人均接受藥師建議(1.26±0.88)次；藥師提出生活方式問(wèn)題共238例次，人均(1.59±0.88)次，患者人均接受藥師建議(0.88±0.88)次。MTM服務(wù)內(nèi)容及干預(yù)結(jié)果見表2。

表2 MTM服務(wù)內(nèi)容及干預(yù)結(jié)果Tab 2 MTM service content and intervention results

2.2.2 患者用藥問(wèn)題及監(jiān)測(cè)情況：服務(wù)前，MTM組、對(duì)照組患者平均用藥品種數(shù)分別為(7.62±2.77)、(7.45±3.46)種；服務(wù)后，MTM組、對(duì)照組患者平均用藥品種數(shù)分別為(5.28±2.40)、(5.10±2.24)種；兩組患者服務(wù)前后平均用藥品種數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。服務(wù)前，兩組患者符合指南推薦的腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥品種數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；服務(wù)后，兩組患者符合指南推薦的腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥品種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腦卒中后指南推薦需長(zhǎng)期服用二級(jí)預(yù)防治療藥，MTM組患者持續(xù)服藥的情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者監(jiān)測(cè)藥物品種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者用藥問(wèn)題、服藥數(shù)量、符合指南推薦情況和藥物監(jiān)測(cè)情況比較Tab 3 Comparison of medication problems,number of medications,compliance with guidelines and drug monitoring between two groups

2.3 二級(jí)預(yù)防及預(yù)后情況

二級(jí)預(yù)防情況：MTM組150例患者中，好轉(zhuǎn)140例(占93.33%)、復(fù)發(fā)10例(占6.67%),對(duì)照組142例患者中，好轉(zhuǎn)123例(占86.62%)、復(fù)發(fā)19例(占13.38%)，MTM組患者在疾病的好轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后情況：服務(wù)后，兩組患者的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防及預(yù)后情況比較Tab 4 Comparison of secondary prevention and prognosis of patients with ischemic stroke between two groups

3 討論

我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)正處于由調(diào)劑型向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變階段，但適合我國(guó)國(guó)情的藥學(xué)服務(wù)模式尚未建設(shè)完整。MTM服務(wù)在國(guó)外已有多年的臨床服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，但主要集中于門診患者的服務(wù)，針對(duì)住院患者尤其是腦卒中患者的MTM服務(wù)研究較少。腦卒中患者常伴發(fā)高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)和糖尿病等慢性病，往往需要長(zhǎng)期口服多種藥物控制危險(xiǎn)因素。既往的研究結(jié)果顯示，腦卒中患者平均出院帶藥品種數(shù)>7種[9]。隨著服藥品種數(shù)的增加，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及藥物不良相互作用的概率會(huì)顯著升高[10-11]。根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化、合理的、符合循證證據(jù)的治療方案具有重要意義。通過(guò)MTM服務(wù)，可以為患者遴選合理的治療藥物，提高預(yù)防、治療效果。

本研究對(duì)兩組患者服務(wù)前與服務(wù)后隨訪時(shí)服用的藥品進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別統(tǒng)計(jì)與比較了服務(wù)前后患者用藥品種數(shù)的變化、所服藥品是否符合指南推薦和需監(jiān)測(cè)的藥品是否進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，在用藥品種數(shù)方面，兩組患者服務(wù)前后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在所用藥品是否符合指南推薦、是否進(jìn)行了監(jiān)測(cè)方面，服務(wù)后，兩組患者符合指南推薦的用藥品種數(shù)、平均監(jiān)測(cè)藥物品種數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在MTM服務(wù)過(guò)程中，藥師會(huì)告知患者哪些藥物為不必要的藥物、哪些藥物需長(zhǎng)期規(guī)律服用，患者會(huì)依據(jù)藥師建議對(duì)所用藥品進(jìn)行調(diào)整，從而使治療方案更精準(zhǔn)。

MTM服務(wù)中出現(xiàn)最多的用藥問(wèn)題為“不必要的藥物治療”，主要與使用多種中成藥有關(guān)。盡管中成藥在預(yù)防腦卒中方面有一定效果，但仍然缺乏循證證據(jù)[12-13]。而且，多種成分類似的中成藥聯(lián)合應(yīng)用，可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥師在服務(wù)過(guò)程中，對(duì)服用多種中成藥的患者一般建議選用1～2種藥物進(jìn)行治療。出現(xiàn)較多的用藥問(wèn)題還有“需要額外的治療藥物”，主要為血糖控制不佳的糖尿病患者。腦卒中患者中，約60%～70%的患者患有糖尿病[14-15]；而糖尿病患者中，約20%的患者死于腦卒中[16-17]。因此，血糖控制對(duì)患有糖尿病的腦卒中患者具有重要意義。本研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者在腦卒中前即存在血糖控制不佳的現(xiàn)象，在腦卒中后仍有部分患者不重視血糖控制。

腦卒中二級(jí)預(yù)防的主要手段為控制危險(xiǎn)因素，包括抗血小板與抗凝，控制血壓、血脂、血糖、同型半胱氨酸(Hcy)和體重，管控不良嗜好等[18]。抗血小板治療與抗凝治療均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，以阿司匹林腸溶片為例，長(zhǎng)期小劑量服用的年均出血率為0.48～3.64例/1 000例[19]?？鼓幹校A法林、達(dá)比加群酯和利伐沙班等也可引起出血[20]。因此，在MTM服務(wù)過(guò)程中，藥師會(huì)告知患者注意日常觀察身體變化，若出現(xiàn)無(wú)誘因的牙齦出血、鼻出血、壓之不褪色的皮膚紅點(diǎn)以及醬油色大便等，需及時(shí)就醫(yī)。

在需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目中，血壓的監(jiān)測(cè)大多數(shù)患者可在家中自行完成，而服用調(diào)節(jié)血脂藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)血脂變化則需要抽血檢查。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥降低腦卒中復(fù)發(fā)概率主要是通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇實(shí)現(xiàn)的，強(qiáng)化降脂治療5年，腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低16%，且在不同年齡段、性別和基線膽固醇水平患者中均有獲益[21-22]。同時(shí)，他汀類藥物可引起氨基轉(zhuǎn)移酶升高及肌痛、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，也需定期進(jìn)行抽血檢查。因此，對(duì)于服用他汀類藥物的患者，應(yīng)告知其監(jiān)測(cè)的必要性與頻率。對(duì)于高Hcy水平的患者，應(yīng)根據(jù)Hcy水平制定不同的用藥劑量及療程，Hcy水平輕度升高者，單獨(dú)服用葉酸或葉酸+維生素B122～4周即可；Hcy水平中度升高者，可再增加維生素B6；Hcy水平重度升高者，還可增加維生素B2或甜菜堿，同時(shí)延長(zhǎng)療程。Hcy水平輕中度升高的患者，應(yīng)在停藥后的3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)Hcy水平變化。但在實(shí)際中，患者往往會(huì)長(zhǎng)期服用葉酸+維生素B12，導(dǎo)致不必要的藥物治療。

生活方式的干預(yù)結(jié)果顯示，對(duì)于藥師提出的改進(jìn)意見，患者的接受度較藥品低，這與患者的生活習(xí)慣有關(guān)，尤其在戒煙、限酒方面，患者接受度最低。究其原因，患者的長(zhǎng)期習(xí)慣較難通過(guò)一兩次談話而改變。

從MTM服務(wù)的結(jié)果來(lái)看，MTM服務(wù)對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有積極作用，MTM組患者腦卒中復(fù)發(fā)率為6.67%，低于對(duì)照組的13.38%，也低于既往研究報(bào)道的16%～20%[23]。從預(yù)后情況來(lái)看，MTM組患者的神經(jīng)功能改善情況和生活能力情況均好于對(duì)照組，也說(shuō)明通過(guò)藥師的MTM服務(wù)能夠改善患者預(yù)后。

總之，腦卒中為常見病，患者的預(yù)后受多方面因素影響，臨床藥師通過(guò)開展MTM服務(wù)，可以為患者遴選合理的治療藥物、制定個(gè)體化的藥物劑量和療程，通過(guò)精準(zhǔn)藥物治療與監(jiān)測(cè)，更好地管理患者的血壓、血脂和血糖水平，從而降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和改善患者的神經(jīng)功能。